EMDR en verslaving

EMDR en verslaving
Mogelijkheden en uitdagingen
Hellen Hornsveld (GZ-Psycholoog, EMDR trainer)
&
Wiebren Markus (GZ-psycholoog, promovendus IrisZorg)
Inhoud
• Verslaving in een notedop
• Inleiding op het protocol
• EMDR en verslaving: een palet van mogelijk zinvolle
targets (met voorbeelden en oefening)
Verslaving in een notedop
Van willen naar moeten
+S+
novelty seeking
–S–
harm avoidance / ‘escape from self’
Koob, 2004
4
Koob, 2003
Natuurlijke bekrachtigers vs. verslavende middelen
Sinha (2008):
Middelengebruik →
fysiologische stressreactie
(sensitisatie HPA-as):
‘farmacologische stressor’
1100
Accumbens
Amfetamine
1000
900
800
Voedsel
200
% of Basal Release
% of Basal DA Output
DA
NAc shell
150
100
50
0
0
60
120
Time (min)
180
700
DOPAC
600
HVA
500
400
300
200
100
0
0
1: Salience attribution
2: Reward inflation
1
2
3
4
5 hr
Di Chiara et al.
3: Allostase
Het probleem: beloop na detoxificatie
6
Sinha, 2011
Conclusies
• Verslaving wordt gekenmerkt door schijnbaar
irrationeel ‘approach’ gedrag wat in toenemende
mate conflicteert met de eigen autonomie
• Terugval is de meest waarschijnlijke uitkomst van
een verslavingsbehandeling
• Trek en stress voorspellen terugval en hangen samen
• Het effect en de context van middelengebruik wordt
via het beloningssysteem/emotionele brein als
salliant en betekenisvol opgeslagen in het geheugen
Verslaving en PTSS (en EMDR)
Prevalentie
Interactie
Abstinentie vereist?
Coping vs. traumagericht?
Ambulant of klinisch?
Terugval?
EMDR op trek, angst voor
terugval of abstinentie
De EMDR en een patiënt met
verslaving
Positieve ervaringen
Ramp fantasieën
Dramatische
terugvallen
Negatief zelfbeeld
RDI
Emotionele relatie tot
het middel
Palet van mogelijkheden
Waar beginnen?
EMDR en eetbuien
• Cue exposure
• Gericht op het uitdoven van de respons
• Emotionele verwerking die leek op trauma
verwerking
• Cue- exposure met EMDR
EMDR en Verslaving
Literatuur
•
•
•
•
•
Arnold Popky (Level of Urge ipv SUD)
Michael Hase (experimenteel onderzoek)
Jim Knipe (Level of Positive Affect, verlangens)
Robert Miller (Feeling States)
Susan Brown (T- en t-trauma’s)
Hornsveld en Markus (2014)
• Palet van mogelijke aangrijpingspunten voor
EMDR
• Integratie van nieuwe inzichten m.b.t. de
werkgeheugen theorie en flashforwards
• Aangepast aan de Nederlandse denk- en
werkwijze met LORO (Linksom- Rechtsom)
• Afhankelijk van casusconceptualisatie
(soort beslisboom in de maak)
Praktisch
• Patiënten: als aanvulling op bestaande
behandeling
• Richtlijn 7 dubbele sessies
• Therapeuten: bij voorkeur practitionersniveau,
werken met verslaving
• Protocol en workshop volgen binnenkort
Negen modules
A:
B:
C:
D:
E:
F:
G:
H:
I:
Desensitiseren van negatieve voorstellingen van
abstinentie (video)
Het installeren van positieve behandeldoelen (lijkt
op RDI)
Positieve herinneringen (video en oefening)
Negatieve herinneringen en controleverlies
(voorbeeld)
Het versterken van de self-efficacy (voorbeeld)
Het desensitiseren van triggers (video)
Future templates / scripts
Resource Development and Installation (RDI)
Flashforwards (voorbeeld)
Module A: Flashforwards over
abstinentie
• Doel: controle over de machteloos makende beelden
• De gevoelsmatige waarschijnlijkheid vermindert
• Voorbeelden:
–
–
–
–
Er niet meer bij horen: maak concreet
Uitgelachen worden door drinkende collega’s
Tonic moeten drinken
Soms meerdere
• Bij een flashforward benoemen we geen NC
• Wel is er vrijwel altijd een uitspraak te formuleren die de
lading verder doet toenemen, zoals ‘ik ben een saaie sukkel’
of ‘een leven zonder alcohol heeft geen zin’
• Er treedt veel spontane rescripting op
Video: desensitiseren van negatieve
voorstellingen van abstinentie
Module C: Het desensitiseren van
positieve herinneringen
• Meest positieve herinnering/ meest positieve plaatje/ trek
verhogende uitspraak
• Voorbeelden:
– Succes met gokken
– Drinken met vrienden in het park
– Eerste shot
• Soms Linksom mogelijk
• Individuele verschillen, o.a. Afhankelijk van het middel (heroïne
versus roken).
• Gevoelens van welbevinden, blijheid, milde versuffing etc. kunnen
het gevolg zijn van het verwerken van effecten van het middel
• Level of Urge, Level of Positive Affect
Vrouw, 45 jaar
•
•
•
•
•
•
Milde biplolaire stoornis, nu manische fase
Cluster B: histrionische trekken
Therapie: bezig met zelfbeeld en pestervaringen
Koopgedrag neemt weer toe.
Linksom inventarisatie van de ‘klacht kopen’
Gekozen herinnering voor EMDR: twee soorten
belonende aspecten
• Beide aspecten worden geactiveerd, nadruk op
de koppeling
• Conditionerende ervaring: Koppelherinnering.
Filmpje hellen koopverslaving
Oefening
• In tweetallen: cliënt, therapeuten (bij drietal:
met observator)
• Niet wisselen.
• Maximaal 10 minuten
• Grote lijn: nadoen wat je op de video zag.
• Pen en papier voor tijdlijn
Ernst van de
klacht
Tijdlijn
Eigen klacht
• Een ‘gedrags-teveel’
• Kopen, krabben, drinken, roken, gokken,
computerspelletjes, TV kijken, eten, snoepen,
klagen, bellen, stalken, porno-filmpjes kijken,
face-booken, de ander de schuld geven, boos
worden, wraak willen nemen, bevestiging
zoeken, werken, etc)
Vragen gericht op de koppeling
• Wat is het meest plezierige van dit gedrag/
deze handeling?
• Uitleg: Achter het ongezonde gedrag zit
meestal een gezond verlangen.
• Vraag: Welk gezond verlangen zit er achter
jouw (ongezond, teveel) gedrag?
• Met andere woorden: vervulling van welke
behoefte? Zoals waardering, bijzonder zijn, er
bij horen, vrij zijn, uniek zijn
Maak tijdlijn
• Wanneer is dit gedrag begonnen?
• Welke ervaringen hebben er verder toe
bijgedragen dat jij dit gedrag meer bent gaan
uitvoeren?
• Waar of wanneer heb jij geleerd dat je met dit
(ongezonde) gedrag deze (gezonde) behoeftes
kunt vervullen?
Trein op de berg
• Begin met de chronologische eerste herinnering,
tenzij er een zeer sterke andere herinnering is,
die het gedrag aanstuurt.
• Herinnering in grote lijnen.
• Meest aangename beeld/ geen NC en geen PC /
evt. aantrekkelijkheids-verhogende uitspraak.
• Vraag naar het achterliggende verlangen (indien
mogelijk)
• Start desensitisatie (stop oefening)
OEFENING
Vragen gericht op de koppeling
• Wat is het meest plezierige van dit gedrag/ deze handeling?
• Geef uitleg: Achter het ongezonde gedrag zit meestal een gezond
verlangen.
• Vraag: Welk gezond verlangen zit er achter jouw (ongezond, teveel)
gedrag?
• Met andere woorden: vervulling van welke behoefte?
• Voorbeelden: Waardering, erkenning, bijzonder zijn, er bij horen,
vrij zijn, uniek zijn, sterk zijn, gezond zijn
Maak tijdlijn
• Wanneer is dit gedrag begonnen?
• Welke ervaringen hebben er verder toe bijgedragen dat jij dit
gedrag meer bent gaan uitvoeren?
• Waar of wanneer heb jij geleerd dat je met dit (ongezonde) gedrag
deze (gezonde) behoeftes kunt vervullen?
Trein op de berg
• Kies herinnering (eerste of krachtigste)
• Herinnering in grote lijnen
• Vraag naar het achterliggende verlangen (levert niet altijd wat op)
• Meest aangename beeld/ geen NC, PC / evt. aantrekkelijkheidsverhogende uitspraak.
• Start desensitisatie (stop oefening)
Module D: herinneringen aan controleverlies
Negatieve herinneringen en controleverlies
• Zo mogelijk werkwijze linksom met tijdlijn (inzicht!)
• Relevante targets (roepen nog steeds spanning en/of trek op).
– Start problematisch gebruik
– Betekenisvolle escalaties in gebruik
– Terugvallen (faalervaring)
• Verlammend: “zie je wel, ik ben machteloos”, “ik ben zwak”, “een loser”
of “ik kan niet omgaan met tegenslag”, “eenzaamheid”, “verdriet”, etc.
• Soms weinig differentiatie op tijdlijn. Dan vragen naar bewijsmateriaal:
“Zijn er nog andere ervaringen die voor jou gevoelsmatig bewijzen dat je
niet bent opgewassen tegen alcohol?”
• Begin in principe bij de – chronologisch gezien – eerste gebeurtenis
(conform linksom) of met het sterkste bewijsmateriaal (conform
rechtsom)
Voorbeeld
• Journalist
• Steeds meer wijn gaan drinken
• Linksom: escalatie in gebruik door veranderde
werktijden (weinig betekenisvol)
• Vraag naar bewijsmateriaal: ...dat mijn vrouw
zei: ‘kom nu mee slapen’ en dat ik toen toch
nog bleef zitten en de fles wijn leegdronk...
Module E: ‘Scherpschieten met rechts’: het
versterken van de self-efficacy
Self-efficacy
• Mate van vertrouwen dat je bepaald gedrag
kunt laten zien in een specifieke context (Bandura,
1977)
• Doorzetten ondanks obstakels, bv.:
– Weigeren van middelen
– Omgaan met trek en/of stress
• Voorspeller initiëren en volhouden abstinentie
(Hyde, Hankins, Deale en Marteau, 2008)
‘Scherpschieten’ met rechts-om
• Inzoomen op disfunctionele opvatting die het omgaan met trek
en middelen in een specifieke context ondermijnt
• Meestal niet-middelengerelateerde oorsprong
• Niet persé kernopvattingen (altijd en overal geldig en dragen ook
bij aan niet-alcoholgerelateerde problematiek)
• Disfunctionele kernopvattingen eventueel later – los van deze
interventie – ‘rechtsom’ behandelen
• Vaak meerdere opvattingen tegelijkertijd, beperk je tot die
opvatting die het meeste lading geeft en centraal lijkt te staan
• De PC ”ik ben sterk” (of iets dergelijks) is zeker in het begin nog te
hoog gegrepen. Neem een ‘tijdelijke’, minder ambitieuze PC
(bijvoorbeeld: “ik ben goed bezig”, of “ik krijg meer zelfvertrouwen”
Kijk hoeveel positiefs je er uit kunt halen voor dat moment
Voorbeeld
• Een jongeman met alcohol afhankelijkheid valt steeds terug
ondanks een sterke motivatie om abstinent te blijven
• Met name in situaties waarin hij groepsdruk van
leeftijdsgenoten ervaart kan hij moeilijk weerstand bieden om
mee te drinken
• De onderliggende disfunctionele opvatting die de self-efficacy
ondermijnt is: ‘Ik ben zwak’
• Het gevoelsmatige (hier en nu) bewijsmateriaal van vóór het
alcoholgebruik bestaat o.a. uit:
– Ernstige pestervaringen op lagere school
– Herinneringen aan vader die hem vaak belachelijk maakte vanwege
zijn lengte
• Na een aantal sessies begint patiënt assertiever te worden en
neemt meer afstand van de ‘vrienden’. Hij drinkt nog steeds,
maar minder en wanneer hij het wil. Hij ervaart meer controle
Module F: desensitiseren van triggers
• Video
Module I Flashforward van terugval
• Niet erg optimisch over eigen vermogen om
het vol te houden
• Flashforward van terugval
• Doemscenario: ‘’slapen bij het Leger des
Heils’.
• Motiverend of verlammend?
• Observatie: vermindering van de
gevoelsmatige waarschijnlijkheid; vergroting
van de eigen mogelijkheden.
Vragen?
Referenties
• Susan Brown, Julie E Stowasser en Francine Shapiro. Intervention in Mental
Health-Substance abuse, edited by David B Cooper. Radcliffe publishing, 2011.
Chapter 12.
• Hase, M., Schallmayer, S., & Sack M. (2008). EMDR reprocessing of the addiction
memory: Pretreatment, posttreatment, and 1-Month follow-up. Journal of
EMDR Practice and Research, 2: 170-179.
• Knipe, J. (2009). “Shame is my safe place”: AIP targeting of shame as a
psychological defense. In R. Shapiro (Ed.), EMDR solution II: For depression,
eating disorders, performance, and more (ed., pp. 49-89). New York: Norton
Professional Books.
• Miller, R. (2012). Treatment of behavioral addictions utilizing the feeling-state
addiction protocol: A multiple baseline study. Journal of EMDR Practice and
Research, 6(4), 159-169.
• Popky, A. J. (2005). DeTUR, an urge reduction protocol for addictions and
dysfunctional behaviors. In R. Shapiro (Ed.), EMDR solutions: Pathways to
healing (pp. 167-188).

Download Report