1/2 FORMULIER ACF/12bis Kieskanton van ....... Gemeente : ........... Stembureau nr. ....... ______ VERKIEZINGEN VAN HET EUROPESE PARLEMENT, DE KAMER, VAN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK PARLEMENT EN VAN DE BRUSSELSE LEDEN VAN HET VLAAMS PARLEMENT VAN 25 MEI 2014 ________ Lijst van de niet opgekomen kiezers ___________ Opgave van de op de kiezerslijsten voorkomende kiezers van het ......e stembureau die aan de verkiezing geen deel hebben genomen. NAAM VOORNAAM HOOFDVERBLIJFPLAATS OPMERKINGEN Te ....................... , ..................... 2014 De Secretaris De bijzitters, De Voorzitter, ______________________ N.B. - Deze opgave wordt ondertekend door al de leden van het stembureau en binnen drie dagen door de voorzitter aan de vrederechter van het kanton gestuurd, met de stukken waarbij de belanghebbenden hun afwezigheid rechtvaardigen. Naam en voornaam worden voorafgegaan door de vermelding : Mevrouw (Mw.) of Mijnheer (M.). In kolom "Opmerkingen" bijvoorbeeld zetten : "ziekte-attest"; "volmacht", enz. of nietS bij afwezigheid zonder reden. ACF/12bis – Gelijktijdige verkiezingen van 25 mei 2014 – www.verkiezingen.fgov.be 2/2 BIJLAGE BIJ FORMULIER BCF/12bis Kieskanton van ....... Gemeente : ........... Stembureau nr. ....... ______ VERKIEZINGEN VAN HET EUROPESE PARLEMENT, DE KAMER, VAN HET BRUSSELS HOOFDSTEDELIJK PARLEMENT EN VAN DE BRUSSELSE LEDEN VAN HET VLAAMS PARLEMENT VAN 25 MEI 2014 Lijst van de afwezige kandidaat-bijzitters. ___________ Opgave van de kandidaat-bijzitters of plaatsvervangende bijzitters van het stembureau die geen of ontoereikende wettige redenen van verhindering opgeven of die zonder wettige redenen afwezig of laattijdig in het stembureau zijn op de dag van de stemming (artikel 95, § 10 van het Kieswetboek). NAAM VOORNAAM HOOFDVERBLIJFPLAATS EN VOLLEDIG ADRES REDEN AFWEZIGHEID Deze opgave in eer en geweten opgemaakt en toegezonden door de voorzitter van het stembureau binnen drie dagen aan de vrederechter van het kanton. Te .............., .................. 2014 De Voorzitter, Naam : Adres : Handtekening : .................... .................... .................... N.B.: Wettige reden voor afwezigheid is bijvoorbeeld ziekte of in beroepsdienst, gestaafd door een attest. Onwettige reden is bijvoorbeeld afwezig wegens familiebezoek of vakantietrip zonder reisdocumenten. Naam en voornaam worden voorafgegaan door de vermelding Mevrouw (Mw.) of Mijnheer (M.). ACF/12bis – Gelijktijdige verkiezingen van 25 mei 2014 – www.verkiezingen.fgov.be