Postbus 7855 - 1008 CA Amsterdam - Zwaansvliet 3 Telefoon 020 5418112 - www.grafimediafondsen.nl AANVRAAG TEGEMOETKOMING VANUIT ASF-GEZONDHEIDSZORG registratienummer ASF: VOOR EIGEN BIJDRAGE WMO INZAKE HULPMIDDELEN U gebruikt dit formulier om een tegemoetkoming in uw zorgkosten aan te vragen. Vul het formulier volledig in en onderteken het. Heeft u vragen? Mail ons gerust via [email protected]. Wij helpen u graag! Vul uw persoonlijke gegevens in Naam en voorletters Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mailadres Burgerlijke staat :  man  vrouw : : : : : : :  gehuwd  alleenstaand  samenwonend  geregistreerd partnerschap Vul de gegevens van uw bank in Uw IBAN-rekeningnummer : NL Op naam van : BIC/SWIFT-code van de bank : Vul de gegevens voor uw aanvraag in Voor wie is de aanvraag :  mezelf Naam en voorletters : Geboortedatum : Burgerservicenummer :  partner  kind Naam zorgverzekeraar : Aanvullend verzekerd :  nee  ja, naam pakket: Verstrekt uw zorgverzekeraar en/of aanvullende verzekering een bijdrage in de kosten?  ja Ontvangt u één van de volgende uitkeringen?  WW-uitkering, vanaf :  WAO-uitkering, vanaf :  pensioenuitkering, zo ja : Sinds wanneer bent u gepensioneerd? : Over welke periode was u grafisch werkzaam? : van tot Zie verder achterzijde 0449-14  nee Vergeet u niet bij uw aanvraag mee te sturen: bewijsstuk van eventueel samenwonen de (kopie)nota’s van het CAK (verzamelstaatfactuur + gespecificeerde factuur) beschikking van het CAK bij WW- en/of WAO-uitkering een eventuele toekenningsbeslissing en een recente specificatie aanvraag voor uw kind en is uw kind ouder dan 18 jaar: bewijs van studiefinanciering (DUO) Zodra wij alle noodzakelijke informatie van u hebben ontvangen kunnen wij uw aanvraag in behandeling nemen. De ondergetekende verklaart bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben verstrekt. Onderteken dit formulier plaats en datum handtekening Scan het formulier met de bewijsstukken en mail ze naar [email protected]. Of stuur het formulier met bewijsstukken naar Grafimediafondsen/ASF, afdeling Klantenservice, Postbus 7855, 1008 CA Amsterdam.