Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming Gemeente Olst-Wijhe Datum ontvangst : ………………. (in te vullen door team Werk, Inkomen en Zorg) Algemeen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien recht op extra geld van de gemeente Olst-Wijhe. We noemen dit koopkrachttegemoetkoming. U vraagt deze tegemoetkoming aan met dit formulier. Veel mensen hebben moeite rond te komen. Daarom krijgen mensen met een laag inkomen dit jaar extra geldt. Het extra geld is: - 100 euro voor een (echt) paar - 90 euro voor een alleenstaande ouder - 70 euro voor een alleenstaand Heeft u een uitkering? Heeft u een WWB, IOAW of IOAZ uitkering van de gemeente dan wordt het geld automatisch op uw rekening gestort. Bewijsstukken Voor het behandelen van de aanvraag hebben wij de volgende bewijsstukken van u nodig; - een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort of identiteitskaart) - een bewijs van uw inkomen over de maand september 2014, dit kan een loonstrook, uitkeringsspecificatie of een kopie van uw bankafschrift zijn. Meer informatie Voor meer informatie over de koopkrachttegemoetkoming kunt u terecht bij team Werk, Inkomen en Zorg. Het team is ’s morgens telefonisch bereikbaar tussen 09.00 en 10.00 uur op telefoonnummer 14-0570. U kunt voor meer informatie tevens onze website raadplegen: www.olst-wijhe.nl. Inleveren Stuur dit volledig ingevulde formulier met de bewijsstukken op naar de gemeente Olst-Wijhe, team Werk, Inkomen en Zorg, postbus 23, 8131 AA Wijhe. U kunt het ook inleveren bij een van de balies van de gemeente in Olst of Wijhe. U hoort zo snel mogelijk, of u in aanmerking komt voor een bijdrage. Heeft u recht op de bijdrage dan maken we die voor 31 december 2014 over naar uw rekening. Uw gegevens Naam (en voorletters) : ……………………………………………………………… Burgerservicenummer (BSN) : ……………………………………………………………… Telefoonnummer : ……………………………………………………………… Vraag 1 Wat is uw gezinssituatie? O Ik ben gehuwd (of samenwonend) O Ik vorm met mijn kind(eren) een eenoudergezin O Ik ben alleenstaand Versie: 27 oktober 2014 Vraag 2 (Let op! Stuur bewijsstukken inzake uw inkomen mee) Uw inkomen in september 2014 Vul alle soorten inkomen in die u in september had. Bijvoorbeeld het bedrag dat u gekregen heeft uit werk, uitkering , pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of studiefinanciering. Naam van uw werkgever, naam van de uitkering, of omschrijving van een ander soort inkomen netto salaris of netto uitkering in september 2014 1…………………………………………………………… €…………………………………. 2…………………………………………………………… €…………………………………. 3…………………………………………………………… €…………………………………. Vraag 3 (Let op! Stuur bewijsstukken inzake uw inkomen mee) Inkomen van uw partner in september 2014. Heeft u geen partner vul hier dan niets in Vul alle soorten inkomen in die uw partner in september had. Bijvoorbeeld het bedrag dat u gekregen heeft uit werk, uitkering , pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of studiefinanciering. Naam van uw werkgever, naam van de uitkering, of omschrijving van een ander soort inkomen netto salaris of netto uitkering in september 2014 1…………………………………………………………… €…………………………………. 2…………………………………………………………… €…………………………………. 3…………………………………………………………… €…………………………………. Vraag 4 Op welk rekeningnummer wilt u de koopkrachttegemoetkoming ontvangen? IBAN-nummer ……………………………op naam van……………………………………………….. Ondertekening Datum:……………………………………….. Plaats:…………………………………….. Naam:………………………………………… Naam:……………………………………… Handtekening:……………………………….. Handtekening:…………………………….. De aanvrager verklaart dat hij/zij deze opgave naar waarheid heeft gedaan. Ondergetekende geeft het team Werk, Inkomen en Zorg van de Gemeente Olst-Wijhe toestemming om de verstrekte gegevens te controleren bij andere instanties. Een betaling de koopkrachttegemoetkoming op basis van onjuist verstrekte gegevens kan tot terugvordering en het opleggen van een boete leiden. In te vullen door team Werk, Inkomen en Zorg Akkoord Ja / Nee Wijhe, Uitbetalen; € 70,€ 90,€ 100,Versie: 27 oktober 2014