Inschrijfformulier P.C. Basisschool Gaspard de Coligny Professor Meijerslaan 3 – 3741 XG Baarn Tel: 035-5426470 – E-mail: [email protected] – website www.gasparddc.nl Gegevens van het kind Achternaam: .............................................. Adres: ...................................................... Voornamen: ............................................... Postcode/woonplaats: .................................. Roepnaam: ................................................ Tel.nr.:………………………………………….geheim ja/nee* Geslacht: meisje / jongen* Godsdienst: ............................................... BSN-nummer: ............................................. Huisarts:................................................... Geboortedatum: .......................................... Broertjes/zusjes: ........................................ Geboorteplaats: .......................................... Eerste lesdag: ............................................ Geboorteland: ............................................ Elders ingeschreven: ja / nee * Nationaliteit: .............................................. Gegevens van de moeder / verzorger / voogd* Gegevens van de vader / verzorger / voogd* Achternaam: .............................................. Achternaam:.............................................. Voornaam: ................................................. Voornaam: ................................................ Adres: ...................................................... Adres: ...................................................... Postcode/woonplaats: ................................... Postcode/woonplaats: .................................. E-mailadres: ............................................... E-mailadres: .............................................. Beroep: ..................................................... Beroep: .................................................... Mobiel tel.nr: ............................................. Mobiel tel.nr:............................................. Tel.nr. werk: .............................................. Tel.nr. werk: ............................................. Geboorteland: ............................................ Geboorteland:............................................ Nationaliteit: .............................................. Nationaliteit: ............................................. Geboortedatum: .......................................... Geboortedatum: ......................................... Hoogste opleiding: ....................................... Hoogste opleiding: ...................................... Diploma behaald: ja / nee* Diploma behaald: ja / nee* Indien nee: aantal jaren onderwijs van deze Indien nee: aantal jaren onderwijs van deze opleiding: .............................................. opleiding: ............................................. Indien ja: naam van de school waar het Indien ja: naam van de school waar het diploma is behaald: ................................. diploma is behaald: ................................ Plaats/land van de school waar het diploma is Plaats/land van de school waar het diploma is behaald: ............................................... behaald: .............................................. Jaar waarin het diploma is behaald: ............. Jaar waarin het diploma is behaald: ............. Kind wordt opgevoed door (kruis aan): O Beide ouders gezamenlijk O Beide ouders in co-ouderschap O Eén ouder en de partner Heeft het kind nog contact met de andere biologische ouder? Ja / nee* Wie is in dit geval wettelijke vertegenwoordiger? Partner / andere biologische ouder * O Eén ouder Heeft het kind nog contact met de andere biologische ouder? Ja / nee* Is deze ouder nog wel wettelijk vertegenwoordiger? Ja / nee * ____________________________________________________________________________________________ Bezocht uw kind een peuterspeelzaal? Zo ja, welke? ................................................................................................................................................................ Heeft uw kind regelmatig een kinderdagverblijf bezocht? Zo ja, welk? ................................................................................................................................................................ Kan uw kind Nederlands spreken? ............................................................................................................................................................... Welke taal wordt thuis gesproken? ................................................................................................................................................................ Gegevens van de huidige school Naam van de school: ................................................................................................................................ Adres & plaats van de school: .................................................................................................................. Eerste lesdag basisonderwijs: ................................................................................................................... Ondergetekenden verklaren dat dit inschrijfformulier naar waarheid is ingevuld. Ondergetekenden gaan akkoord met de vermelding van naam, adres en telefoonnummer (tenzij u aangeeft dat u een geheim nummer heeft) op de leerlingenlijst die aan alle kinderen van zijn/haar groep wordt meegegeven. Ondergetekenden gaan ermee akkoord dat er foto’s/filmpjes van schoolactiviteiten (met daarop uw kind) op de site van de school gezet kunnen worden. Moeder / verzorger / voogd * Vader / verzorger / voogd * Datum: ..................................................... Datum: .................................................... Handtekening: ............................................ Handtekening: ........................................... * Doorstrepen wat niet van toepassing is