De Regenboog Greidweide 1 2811 JK Reeuwijk tel.: 0182 39 41 49 e-mail: regenboog @d4w.nl www.d4w.nl/regenboog AANMELDINGSFORMULIER PERSONALIA LEERLING Achternaam ALGEMENE TOELICHTING Ondergetekende verzoekt d.m.v. het invullen van dit inschrijfformulier toelating van de vermelde leerling op De Regenboog. Voorna(a)m(en) VERKLARING SCHOOL Roepnaam Andere achternaam hanteren? Ja / Nee Zo ja, welke? De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage voor: * het team van de school en de centrale directie; * de inspectie van het basisonderwijs; * de rijksaccountant van het ministerie van OCW Geslacht M / V Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Geboortedatum Geboorteplaats Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. Land van herkomst (tbv Cfi) Eerste nationaliteit *TOELICHTING BURGER SERVICE NUMMER Tweede nationaliteit Culturele achtergrond (land) U bent verplicht een kopie van een bewijsstuk voor het BSN in te leveren. Het BSN van uw kind kunt u op een aantal documenten vinden: Datum in Nederland Burger Service Nummer* Kerkelijk gezindte Naam Peuterspeelzaal / Kinderdagverblijf Toestemming om gegevens 1. Op het officiële document dat u daarvoor van de overheid gekregen heeft. Bent u het kwijt dan kunt u bij ieder belastingkantoor met een publieksbalie een nieuwe opgave krijgen. 2. Op het paspoort of identiteitskaart van de leerling. 3. Op de zorgpas of zorgpolis waar het BSN van het kind op vermeld staat. bij PSZ / KDV op te vragen? Ja / Nee Is ingeschreven geweest bij 4. Op een uittreksel van de Gemeentelijke Basisadministratie. Controleer of het BSN er daadwerkelijk op staat. een andere basisschool? Ja / Nee Indien afkomstig van andere school: Naam school van herkomst Plaats school van herkomst **TOELICHTING ONDERWIJSGEGEVENS Ondergetekende gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. z.o.z Deze school maakt deel uit van de Stichting P.C.P.O. ‘De Vier Windstreken’. DA COSTASCHOOL - DE EENDRAGT – DE GOEDE HERDERSCHOOL – DE MORGENSTER - DE NESSEVLIET – DE REGENBOOG – DE WEGWIJZER – GOEJANVERWELLESCHOOL - IMMANUELSCHOOL – KON. WILHELMINASCHOOL – PARK EN DIJK – PLASWIJCKSCHOOL - PRINSES BEATRIXSCHOOL – SJALOOMSCHOOL - SMDB PRINS WILLEM ALEXANDER – SMDB DE RANK - WESTERSCHOOL - WWW.D4W.NL HUISARTS EN MEDISCH Achternaam huisarts Adres Woonplaats Verzekeringsm. ziektekosten Polisnummer Medicijngebruik Ja / Nee Indien ja, welke medicijnen? Allergie Producten die het kind niet mag Het kind is onder behandeling van een specialist: oogarts keel-, neus- en oorarts Ja / Nee Ja / Nee anders, nl. Het kind heeft begeleiding van: logopedist Ja / Nee fysiotherapeut Ja / Nee R.I.A.G.G. Ja / Nee anders, nl. Het kind heeft onderzoek ondergaan m.b.t.: schoolrijpheid Ja / Nee taal- leesontwikkeling Ja / Nee rekenontwikkeling Ja / Nee alg. intelligentie Ja / Nee anders, nl. We stellen kopieën van de rapportage(s) zeer op prijs. In de familie komt voor: dyslexie Ja / Nee / Niet bekend dyscalculie Ja / Nee / Niet bekend GEZIN Aantal kinderen gezin Noodnummer Plaats van kind in gezin Noodnummer naam Eventuele opmerkingen PERSONALIA VERZORGER 1 PERSONALIA VERZORGER 2 Achternaam Achternaam Voorletters Voorletters Geslacht M / V Geslacht M / V Relatie tot kind: vader / moeder / …………… Relatie tot kind: vader / moeder / …………… Geboortedatum Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteplaats Beroep Beroep Hoogst genoten opleiding Hoogst genoten opleiding of diploma** of diploma** Diploma behaald Ja / Nee Diploma behaald Ja / Nee Indien nee, aantal jaren Indien nee, aantal jaren onderwijs binnen opleiding onderwijs binnen opleiding Naam van de school waar Naam van de school waar diploma behaald is diploma behaald is Jaar waarin diploma behaald is Jaar waarin diploma behaald is Werkzaam als Werkzaam als Telefoon werk Telefoon werk Telefoon mobiel Telefoon mobiel Burgerlijke staat Burgerlijke staat Indien afwijkend van verzorger 1: Straat en huisnummer Straat en huisnummer Postcode Postcode Plaats Plaats Telefoon thuis Telefoon thuis Telefoon thuis geheim Ja / Nee Telefoon thuis geheim Ja / Nee E-mail E-mail In te vullen door de school: In te vullen door de school: Opleidingscategorie weging O basisonderw. of (v)so-zmlk Opleidingscategorie weging O basisonderw. of (v)so-zmlk O lbo/vbo pro of vmbo bbl/kb O lbo/vbo pro of vmbo bbl/kb O overig vo en hoger O overig vo en hoger NIEUWSBRIEF Wekelijks verschijnt er een nieuwsbrief. Deze ontvangt u per e-mail. Uw e-mailadres: ______________________________________________________________ FOTO- EN VIDEO-OPNAMES Wij verklaren wel/niet akkoord te gaan met het maken van foto’s en video’s voor intern gebruik op school, onze website, Nieuwsbrief of ten behoeve van de opleiding van teamleden en stagiaires. TENSLOTTE 1. Ouders / verzorgers verklaren dat dit kind binnen een periode van zes maanden voorafgaande aan deze inschrijving niet eerder op een andere school voor ander onderwijs is ingeschreven. 2. Door aanmelding van zijn / haar kind verklaren ondergetekenden de grondslag en doelstelling van de Stichting PCPO "De Vier Windstreken" te Gouda e.o. te respecteren. 3. Door ondertekening verklaren ondergetekenden akkoord te gaan met het “pestprotocol” dat basisschool De Regenboog hanteert. z.o.z. Aldus naar waarheid ingevuld: ONDERTEKENING ONDERTEKENING Naam verzorger 1 Naam verzorger 2 Handtekening Handtekening Datum Datum
© Copyright 2024 ExpyDoc
