Aanmeldingsformulier 2015-2016 (pdf)

CSG GROENE HART
CURSUS 2015 - 2016
Aanmeldingsformulier voor het eerste leerjaar
De ondergetekende(n), ouder(s)/verzorger(s) verklaart/verklaren, overeenkomstig het basisschooladvies,
toelating te wensen tot CSG Groene Hart voor:
PERSOONSGEGEVENS VAN DE LEERLING
Roepnaam: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ n man n vrouw
Achternaam:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Voornamen (voluit):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Mobiel nummer leerling:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Geboortedatum:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Geboorteplaats:____________________________________________________________________________________________________Geboorteland:____________________________________________________ Nationaliteit:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Burgerservicenummer:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hobby’s:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
KEUZE OPLEIDING
Kruis achter de opleiding, in de lichtblauwe velden, de gewenste talentklas aan.
Vestiging
Opleiding
Talentkeuze
Sport
Leerpark
vmbo - basis met lwoo
indicatie
vmbo - basis/kader
vmbo - gemengde leerweg
Topmavo
mavo (vmbo-tl)/havo
Rijnwoude
vmbo - basis/kader
mavo (vmbo-tl)
havo
Lyceum
havo
havo/vwo
vwo
vwo+
Techniek
Muziektheater
Atelier
Culinair
Science
GEGEVENS VAN
DE OUDERS/VERZORGERS
Vader/verzorger Moeder/verzorger
Achternaam: ___________________________________________________________________________ Achternaam: ___________________________________________
Voorletters:_ ______________________________________________ n man n vrouw Voorletters:__________________________________________________ n man n vrouw
Adres:_______________________________________________________________________________________
Adres:__________________________________________________________________________________________
Postcode:_________________________________________________________________________________
Postcode:____________________________________________________________________________________
Woonplaats:____________________________________________________________________________
Woonplaats:_______________________________________________________________________________
Nationaliteit:___________________________________________________________________________
Nationaliteit:______________________________________________________________________________
Geboortedatum:______________________________________________________________________
Geboortedatum:_________________________________________________________________________
Geboorteland:_________________________________________________________________________
Geboorteland:_ ___________________________________________________________________________
Geheim: n ja n nee
Telefoon
Thuis:_________________________________________________ Telefoon
Geheim: n ja n nee
Thuis:___________________________________________________
Werk:_______________________________________________________________________________________ Werk:_________________________________________________________________________________________
Mobiel: ____________________________________________________________________________________ Mobiel: ______________________________________________________________________________________
E-mail:_ ____________________________________________________________________________________ E-mail: ______________________________________________________________________________________
Leven beide ouders?
n ja
n nee, vader overleden n nee, moeder overleden
Zijn ouders gescheiden?
n nee
n ja
Indien ja, leerling woont bij?
n vader n moeder
n co-ouderschap:
Leerling is het
___ kind uit het gezin
aantal broers/zussen:___________________________
e
op CSG Groene Hart
Indien van toepassing:
Naam voogd:___________________________________________________________________________________ n man n vrouw
Naam instantie voogd:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres voogd:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefoonnummer voogd:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
E-mail voogd:_ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CURSUS 2015 - 2016
GEGEVENS BASISSCHOOL Naam van de school: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefoonnummer:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
E-mail:_ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Naam groepsleerkracht:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Laatstbezochte groep:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hoeveel jaren zijn op school doorgebracht:___________________________________________________________________________________________________________________________________
In welke groep is de leerling blijven zitten?
n geen enkele groep
n 1
n 2 n 3 n 4 n 5 n 6 n 7 n 8
OPMERKING BESTEMD VOOR DE BASISSCHOOL
Aan dit inschrijfformulier moet het adviesformulier van de school voor primair onderwijs worden gehecht; op het
adviesformulier staat – naast het schooladvies – een unieke code, waarmee het VO het DOD kan inzien. Zonder het
adviesformulier kan de toelatingsprocedure niet in gang worden gezet.
GEGEVENS HUISARTS
Naam:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Woonplaats:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefoonnummer:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dagelijks medicijngebruik:
n nee _ n ja, nl.:_ ___________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
www.groenehartscholen.nl
Is er onderzoek gedaan naar:
ja
nee
a) leerachterstanden
n
n
b) intelligentie
n
n_
Zo ja: kopie verslag bijvoegen
Heeft uw zoon/dochter een geldige verklaring voor:
a) dyslexie_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ n_____ n
Zo ja, sinds:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Kopie verklaring bijvoegen
b) dyscalculie_ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ n_____ n
Zo ja, sinds:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Kopie verklaring bijvoegen
c) sociaal-emotionele problematiek, zoals: AD(H)D, ODD, ASS, MCDD, DCD ect.___________________________________________________ n_____ n
Zo ja, kopie onderzoek bijvoegen
Is er sprake van:
a) een lichamelijke handicap_ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ n_____ n b) andere gezondheidsproblematiek_________________________________________________________________________________________________________________________ n_____ n
Zo ja, welke _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Indien er aan dit formulier bijlagen zijn toegevoegd, wilt u deze hieronder vermelden?
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Door aanmelding en ondertekening verklaart/verklaren ondergetekende(n) zich akkoord met de regels van school, geeft/
geven hierbij toestemming tot opname van de verstrekte gegevens in een geautomatiseerd bestand en gaat/gaan akkoord met
verificatie van de gegevens m.b.t. nationaliteit, geboorteland, verblijfsduur en datum binnenkomst in Nederland van hun kind
bij de afdeling burgerzaken van de woongemeente. Scholen kunnen leerlinggegevens digitaal aan CSG Groene Hart overdragen.
Dit gegeven is ondergetekende(n) bekend.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen.
Datum:__________________________________________________________________________________________________________________________ Woonplaats:_______________________________________________
Handtekening ouder/verzorger/voogd
Handtekening ouder/verzorger/voogd
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Postadres:
Postbus 166, 2400 AD Alphen aan den Rijn
Telefoon:
0172 449500
Fax:
0172 449596
E-mail:
[email protected]
Website:
www.groenehartscholen.nl

Download Report