Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier
Correspondentie-/factuuradres
Naam bedrijf/instelling
…..………………………………………………………….………………..
Contactpersoon*
………………………………………………………………………
Adres
……………………………………………………………………………….
Postcode, Plaats
……………………
Telefoonnummer*
……………………………………………………………………………….
Fax
……………………………………………………………………………….
E-mail
……………………………………………………………………………….
Factuuradres:
……………………………………………………………………………….
M/V
…..……………………………………………….
(indien afwijkend van bovenstaand adres)
……………………
Uw opdracht-/ordernummer*
…..……………………………………………….
……………………………………………………………………………….
*verplicht veld
meldt de deelnemer(s)
Naam, voorletters, roepnaam
………………………………………………………………………
M/V
E-mail adres*:
……………………………………………………………………………….
*verplicht veld
Naam, voorletters, roepnaam
………………………………………………………………………
M/V
E-mail adres*:
……………………………………………………………………………….
*verplicht veld
aan voor de opleiding
Opleiding
……………………………………………………………………………….
Aanvangsdatum
1e keus ……………………………………………………………………..
2e keus ………………………………………………………………..……
S.v.p. meerdere data opgeven, indien uw eerste keuze is volgeboekt.
Annuleringsregeling!
Annulering kan uitsluitend schriftelijk plaatsvinden:
tot 6 weken voor de start
= kosteloos
3 tot 6 weken voor de start
= 50% van de opleidingskosten
korter dan 3 weken voor de start
= 100% van de opleidingskosten
Naam in blokletters
…………………………..……………………………………………………..
Datum
…………………………..……………………………………………………..
Handtekening
…………………………..……………………………………………………..
Dit formulier in ongefrankeerde envelop versturen aan:
Dräger Opleidingscentrum
Antwoordnummer 10155
2700 VB ZOETERMEER
of faxen naar:
079 - 3 444 769
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en opgenomen in een geautomatiseerd gegevensbestand.

Download Report