Melding van ziekte of ongeval (verzekeringstechnisch)

Melding van ziekte of ongeval
(verzekeringstechnisch)
Lees voor het invullen van dit formulier de
1. Persoonsgegevens verzekerde
Toelichting Meldingsformulier. Deze vindt u op
de laatste pagina.
Dit formulier bestaat uit twee delen:
verzekeringstechnische vragen en medische vragen.
Het is belangrijk dat u beide gedeeltes volledig en
overeenkomstig de waarheid invult.
Relatienummer:
Naam:
Voorletters:
Geboortedatum:
Burgerservicenummer (BSN):
Geslacht:
man / vrouw
Beroep:
Woonadres:
Postcode+plaats:
Telefonisch bereikbaar op:
E-mailadres:
IBAN: Ten name van:
2.Algemeen
1. Met ingang van welke datum meldt u zich arbeidsongeschikt?
Datum:
2. Voor hoeveel procent acht u zich arbeidsongeschikt?
% 3. Met ingang van wanneer zijn de klachten (verschijnselen) ontstaan?
Datum:
4. Wanneer denkt u zelf dat u weer in staat bent om uw werkzaamheden
Movir
Brugwal 1 Postbus 2160
Telefoon
Fax
E-mail Internet | 3432 NZ Nieuwegein
| 3430 CV Nieuwegein
030 607 87 00
030 604 84 55
[email protected]
www.movir.nl
(gedeeltelijk) te hervatten?
3721/1 2014-10
3.Werkzaamheden
5. Hoeveel uur werkte u per dag voor uw arbeidsongeschiktheid?
Uren per dag
Taakverdeling in uren per dag
Beroepsspecifieke
Administratie
werkzaamheden
6.
Maandag
uur
uur
uur
uur
Dinsdag
uur
uur
uur
uur
Woensdag
uur
uur
uur
uur
Donderdag
uur
uur
uur
uur
Vrijdag
uur
uur
uur
uur
Zaterdag
uur
uur
uur
uur
Zondag
uur
uur
uur
uur
Totaal
uur
uur
uur
uur
Hoeveel diensten werkte u voor uw arbeidsongeschiktheid?
uur
7.
Leidinggeven
per
week
maand
jaar
Eventuele toelichting voor uw werkzaamheden:
4.Correspondentie
8.Movir stelt uw verzekeringsadviseur op de hoogte van uw melding van ziekte of ongeval. Gaat u ermee akkoord
dat Movir uw verzekeringsadviseur hierna op de hoogte houdt van het verdere verloop van uw aanspraak door
toezending van kopieën van niet-medische correspondentie?
Onder niet-medische correspondentie verstaat Movir correspondentie waaruit alle gegevens zijn verwijderd die
betrekking hebben op uw medische situatie.
Nee
Ja
2
5. Verzekeringen elders
9. Bent u bij een andere maatschappij (anders dan Movir N.V.) verzekerd voor:
A. Ongevallen?
Nee
Ja,namelijk Naam maatschappij:
Verzekerd(e) bedrag(en): €
Tot wanneer keert deze maatschappij uit?
B. Arbeidsongeschiktheid? Nee
Ja, namelijk
Naam maatschappij:
Verzekerd(e) bedrag(en): €
Tot wanneer keert deze maatschappij uit?
6. Inhouding loonbelasting
10. Is er op een of meer polissen sprake van een verzekeringnemer, niet zijnde de verzekerde?
De verzekeringnemer heeft de verzekering gesloten en moet de premie betalen. De verzekerde is de persoon
waarvan arbeidsongeschiktheid is verzekerd.
Nee.
Ja. Naam verzekeringnemer:
Rechtsvorm van de verzekeringnemer:
NV
BV
Maatschap
Als welke ondernemingsvorm bent u bij de maatschap aangesloten?
NV
BV
Natuurlijk persoon
Anders, namelijk
11.Wilt u dat Movir of AO Artsen-Verzekeringen rekening houdt met de loonheffingskorting? U kunt de
loonheffingskorting maar bij één werkgever of uitkeringsinstantie tegelijkertijd laten toepassen.
Meer informatie hierover vindt u in de ‘Toelichting Meldingsformulier’.
Nee
Ja, door Movir
Ja, door AO Artsen-Verzekeringen
3
7.Overig
12. Hebt u nog relevante aanvullende informatie over uw arbeidsongeschiktheidsmelding?
8. Verklaring en ondertekening
Hebt u alle vragen van dit formulier ingevuld? Dit om eventuele vertraging in de behandeling van uw aanspraak
te voorkomen.
Verzekerde verklaart hiermee dat de gegevens op dit formulier volledig en overeenkomstig de waarheid zijn
en tevens kennis te hebben genomen van de informatie in de ‘Toelichting Meldingsformulier’.
PlaatsDatum
Handtekening verzekerde
4
Melding van ziekte of ongeval (medisch)
Relatienummer:
Naam:
1.
Welke belemmeringen ervaart u in werk en privé als gevolg van deze klachten?
2. Hebt u ooit eerder aan deze ziekte geleden?
Nee
Ja,namelijk Wanneer?:
Hoe vaak?:
Welke arts/specialist heeft u toen behandeld?
Specialisme:
Naam:
3.
Bent u onder behandeling van een arts of specialist?
Nee
Ja,namelijk: Specialisme:
Onder behandeling met ingang van:
Naam arts:
Diagnose:
Specialisme:
Onder behandeling met ingang van:
Naam arts:
Diagnose:
5
2.Overig
4. Hebt u nog relevante aanvullende informatie voor de medisch adviseur?
3. Verklaring en ondertekening
Hebt u alle vragen van dit formulier ingevuld? Dit om eventuele vertraging in de behandeling van uw aanspraak
te voorkomen.
Verzekerde verklaart hiermee dat de gegevens op dit formulier volledig en overeenkomstig de waarheid zijn
en tevens kennis te hebben genomen van de informatie in de ‘Toelichting Meldingsformulier’.
PlaatsDatum
Handtekening verzekerde
6
Toelichting Meldingsformulier
Door toezending van het origineel van dit formulier stelt u Movir officieel in kennis van uw aanspraak op uitkering als gevolg van
ziekte of ongeval.
Verwerking persoonsgegevens
In verband met een verantwoord beleid kan Movir uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de databank van de Stichting CIS te
Den Haag. Doelstelling hiervan is risico´s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van
toepassing (zie www.stichtingcis.nl).
Medische gegevens
Medische gegevens worden door onze medisch adviseur strikt vertrouwelijk behandeld. Bij de behandeling van uw melding
van arbeidsongeschiktheid kan het noodzakelijk zijn dat de medisch adviseur een of meer personen inschakelt, zoals uw r eintegratiebegeleider, de arbeidsdeskundige, de medisch adviseur van de herverzekeraar of andere specialisten. De medisch adviseur
zal in dat geval aan deze personen alleen die medische gegevens verstrekken, die voor de afhandeling van de zaak belangrijk zijn.
Bij deze eventuele verstrekking van informatie rust op deze personen een afgeleide medische geheimhoudingsplicht. Movir zal de in
haar bezit zijnde medische gegevens nooit aan derden verstrekken, tenzij u vooraf daarvoor uw toestemming hebt gegeven.
Belangrijk
U bent verplicht na het ontstaan van de arbeidsongeschiktheid Movir hiervan zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk in kennis te stellen
door middel van toezending van dit formulier. Dit geldt ongeacht of de polis een eigenrisicotermijn, een uitsluiting of anderszins
beperkende voorwaarden bevat. Als een of meer van de in artikel 3 van de voorwaarden van verzekering vermelde verplichtingen niet
door u is nagekomen en Movir daardoor in een redelijk belang is geschaad, vervalt het recht op uitkering. Het recht op uitkering vervalt
als er sprake is van opzet om Movir te misleiden. Begeeft u zich zonder toestemming van Movir naar het buitenland dan vervalt het
recht op uitkering voor de duur van het verblijf in het buitenland.
Aan het insturen van dit formulier kunnen geen rechten worden ontleend. Zo nodig zal ter completering van de beeldvorming
telefonisch aanvullende informatie ingewonnen worden, huisbezoek en/of specialistisch onderzoek plaatsvinden of met uw
toestemming informatie worden opgevraagd bij uw behandelaar(s).
Inhouding loonbelasting
Movir is als inkomensverzekeraar wettelijk verplicht loonbelasting in te houden over periodieke uitkeringen in verband met
arbeidongeschiktheid, ongeval of ziekte. Dit betekent dat ook Movir de uitkering onder inhouding van loonbelasting, premieheffing
volksverzekering en premie zorgverzekeringswet (ZVW) netto uitbetaalt in plaats van bruto. Wij keren bruto uit als de
ondernemersvorm van verzekeringsnemer (met wie wij de verzekering zijn aangegaan) een NV of BV is. Uiteraard conform
de specificaties van de Belastingdienst. Voor vragen over de loonheffingskorting verwijzen wij u naar uw belastingadviseur.
Uitkeringen wegens zwangerschap, coulance-uitkeringen, uitkeringen op basis van de ongevallenverzekering en
onkostenvergoedingen vallen buiten de regeling en blijven wij bruto uitkeren. U moet zowel de uitkering met als zonder
inhouding aan de Belastingdienst opgeven.
7

Download Report