Formulier 1.0 Aanvraagformulier Medicatiebeoordeling __________________________________________________________________________________________ Wij verzoeken u deze aanvraag volledig in te vullen. Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. Aanvrager dient een overeenkomst met CZ te hebben voor een medicatiebeoordeling. Dit formulier is bestemd voor het aanvragen van een Medicatiebeoordeling onder afwijkende voorwaarden of wanneer deze binnen de afgelopen 24 maanden reeds gedclareerd is. In te vullen door de aanvrager: Gegevens verzekerde: Naam verzekerde: Relatienummer: Plaats: Geboortedatum: Datum laatst uitgevoerde medicatiebeoordeling: 1. Levering GM via weekdoseersysteem? Indien ja, is er geen aparte declaratie mogelijk, indien nee vraag 2. 2. Aantal chronische GM (>180ddd/12m) voor systemisch gebruik: 3. Welke ATC-codes zijn van toepassing: A10B ja / neen R03 ja / neen C ja / neen Andere: 4. Slechte recente labwaarden: Bloeddruk Cholesterol HbA1c Nierfunctie OK / niet OK OK / niet OK OK / niet OK OK / niet OK Medisch farmaceutische noodzaak voor (herhaalde) medicatiebeoordeling: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. .…………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. .…………………………………………………………………………………………………………………………………… ..………………………………………………………………………………………………………………………………… ….…...…………………………………………………………………………………………………………………………… Gegevens aanvrager: Naam apotheekhoudende:…………………………………………………………………………………………………….. AGB-code:………………………………………………………………………………………………………………………. Plaats:…………………………………………………………………………………………………………………………… Datum_ _ - _ _ - _ _ _ _ Stempel Apotheekhoudende _____________________________ Handtekening Apotheekhoudende ___________________________________ __________________________________________________________________________________________ Indien wij na het in behandeling nemen van de aanvraag meer informatie nodig hebben zullen wij deze schriftelijk bij u opvragen. U kunt dit formulier opsturen naar: CZ/Delta Lloyd/OHRA t.a.v. afd. Medische beoordelingen Farmacie Ringbaan West 236 Postbus 90152 5000 LD TILBURG