Route 68 JAN YPERMAN ZIEKENHUIS AANVRAAG MEDISCHE BEELDVORMING Dr. ALLEWAERT Jan Dr. ALLEWAERT Sofie Dr. BORNY Filip Dr. CAPOEN Jan Dr. DEHEM Johan Dr. DE SUTTER Jo Dr. GOEMAERE Katrien Dr. HOSTE Marc Dr. VANHOVE Christophe Terugbetaling door het RIZIV pas mogelijk als alle GRIJZE RUBRIEKEN CORRECT EN VOLLEDIG INGEVULD zijn door de aanvragende geneesheer (cfr. RIZIV-bepalingen 1/3/2013) NAAM: …………………………………………………………… GEBOORTEDATUM: / / DATUM: / / . Aanvragende arts: Stempel: Enkel PATIENTENKLEVER Handtekening: Stempel en handtekening van de aanvrager zijn verplicht TRANSPORT: Ambulant Mobiel Met rolstoel Hosp. op kamer: . ONDERZOEK(EN): Met bed Aan bed . , dienst: . . Levensbedreigend Medisch dringend Niet dringend => Niet ingevuld = Niet dringend Terug naar consultatie Dubbel protocol naar ……………………. Indien het CT-onderzoek binnen de 30 dagen wordt herhaald, dient de reden hiervoor vermeld te worden in het medisch dossier.• Zonder notitie geen onderzoek. MOTIVATIE: …………………………………………………………………………………………….. Re Li KLINISCHE GEGEVENS DIAGNOSTISCHE VRAAGSTELLING ( 1 diagnostische vraagstelling per aanvraag) Bijkomende inlichtingen: Allergie Atopie Nierinsufficiëntie Diabetes Kahler Hartinsufficiëntie / Myocardinfarct Implantaat Andere: …………………………… Zwanger: ja neen Geen Vorige relevante onderzoeken ivm diagnostische vraagstelling CT NMR RX Echografie Andere: ……………………………. Geen Onbekend Resultaten: ORDER RADIOLOOG: (dit is voor intern gebruik op RX) Nierfunctie: noodzakelijk bij aanvraag met IV contract normaal creatinineklaring: . Jan Yperman Ziekenhuis creatinine: Poli Poperinge Briekestraat 12 • 8900 IEPER Tel: 057/357400 Fax: 057/357429 CT / NMR Oostlaan 11• 8970 POPERINGE Tel: 057/357420 Fax: 057/343536 CT / Screeningsmammografie .. Paraaf Radiologisch kabinet Klaverstraat Klaverstraat 1 • 8900 IEPER Tel: 057/357401 Screeningsmammografie + botdensitometrie Radiologisch kabinet Komen Rue de Chemin de fer 8 7780 KOMEN Tel: 057/357402 Fax: 056/559122 FO1005 • 20140905