RX-aanvraag 20140610 - Jan Yperman Ziekenhuis

Route 68
JAN YPERMAN ZIEKENHUIS
AANVRAAG MEDISCHE BEELDVORMING
Dr. ALLEWAERT Jan
Dr. ALLEWAERT Sofie
Dr. BORNY Filip
Dr. CAPOEN Jan
Dr. DEHEM Johan
Dr. DE SUTTER Jo
Dr. GOEMAERE Katrien
Dr. HOSTE Marc
Dr. VANHOVE Christophe
Terugbetaling door het RIZIV pas mogelijk als alle GRIJZE RUBRIEKEN CORRECT EN VOLLEDIG INGEVULD zijn
door de aanvragende geneesheer (cfr. RIZIV-bepalingen 1/3/2013)
NAAM: ……………………………………………………………
GEBOORTEDATUM:
/
/
DATUM:
/
/
.
Aanvragende arts:
Stempel:
Enkel
PATIENTENKLEVER
Handtekening:
Stempel en handtekening van de aanvrager zijn verplicht
ZWANGER:
JA
NEEN
Levensbedreigend
TRANSPORT: Mobiel
Met rolstoel Met bed Aan bed
Ambulant
Hosp. op kamer: .
. , dienst: .
.
ONDERZOEK(EN):
Medisch dringend
Gepland
Terug naar consultatie
Dubbel protocol naar …………………….
Indien het CT-onderzoek binnen de 30 dagen wordt herhaald, dient de reden hiervoor vermeld
te worden in het medisch dossier.• Zonder notitie geen onderzoek.
MOTIVATIE: ……………………………………………………………………………………………..
Re
Li
KLINISCHE GEGEVENS
DIAGNOSTISCHE VRAAGSTELLING ( 1 diagnostische vraagstelling per aanvraag)
Bijkomende inlichtingen:
Allergie
Diabetes
Kahler
Implantaat
Geen
Atopie
Vorige relevante onderzoeken ivm diagnostische
vraagstelling
Nierinsufficiëntie
Hartinsufficiëntie / Myocardinfarct
Andere: ……………………………
Onbekend
Resultaten:
Nierfunctie: noodzakelijk bij aanvraag met IV
contract
normaal
creatinineklaring: .
CT
NMR
RX
Echografie
Andere: …………………………….
Geen
creatinine:
ORDER RADIOLOOG: (dit is voor intern gebruik op RX)
..
Paraaf
Jan Yperman Ziekenhuis
Poli Poperinge
Briekestraat 12 • 8900 IEPER
Tel: 057/357400
Fax: 057/357429
CT / NMR
Oostlaan 11• 8970 POPERINGE
Tel: 057/357420
Fax: 057/343536
CT / Screeningsmammografie
Radiologisch kabinet
Klaverstraat
Klaverstraat 1 • 8900 IEPER
Tel: 057/357401
Screeningsmammografie +
botdensitometrie
Radiologisch kabinet Komen
Rue de Chemin de fer 8
7780 KOMEN
Tel: 057/357402
Fax: 056/559122
FO1005 • 20140610

Download Report