Value based primary health care Over waardevolle zorg en transparantie Stef Groenewoud 18 november 2014 Zorgkosten stegen afgelopen 10 jaar hard Gaat uiteindelijk om: wat levert € op? Maatschappelijke uitdaging: Waarde van zorg… • Volgende stap in het kwaliteitsdenken. • Hou het conceptueel eenvoudig • Bronnen voor het meten ervan. Benut bestaande data! • Voorbeelden • Nederland • UK • Spanningsveld Van structuur naar outcome 2000 2014 Year Structure Process Outcome 2002 Availability of joint care program (orthopedics) - - 2005 Specialisation surgeon Waiting time for TKA - 2009 - Pre-operative antibiotics Wound infections (not publicly available) 2011 - Volume Δ Oxford hip score – PROM 2014 Value = Quality/Costs Van instellingen… Bron: congres waarde van zorg KPMG Plexus, november 2012 … naar (groepen) aandoeningen Bron: congres waarde van zorg KPMG Plexus, november 2012 Conceptueel Waarde van zorg is gedefinieerd als de uitkomst van de geleverde zorg per gespendeerde euro. Zorgverleners die waarde creëren, leveren zorg: • bij de juiste patiënt (zorg in de juiste hoeveelheid, dus geen onder- of overbehandeling) en tegen een redelijke prijs • die kwaliteit oplevert, bijv. hogere kwaliteit van leven, betere overlevingskansen of minder pijn dan vóór de behandeling Niet gepast: onder- en overbehandeling Onderbehandeling Overbehandeling Mede op basis van: ZonMw/OMS, Verstandig Kiezen, 2013 Kosten Om waarde te meten zijn kosten van belang, zowel het aantal zorgeenheden als de prijs per zorgeenheid. De hoeveelheid zorg per aandoening kan variëren, o.a. door: • Praktijkvariatie: zorgaanbieders behandelen meer of minder (stellen meer of minder indicaties) dan medisch gezien geïndiceerd. • ‘horizontale verwijzingen’: het komt voor dat patiënten worden doorverwezen naar andere, (niet meer specialistische) behandelcentra, voordat ze de juiste zorg krijgen voor hun aandoening. Het aandeel verwijzingen in de totale hoeveelheid zorg (Qt) kan oplopen tot 25%*. • Parallel geleverde zorg: als patiënten eenmaal in zorg zijn, is de kans groter dat zij voor meer dan alleen hun primaire diagnose behandeld worden. Er wordt dan zorg parallel geleverd. Het kan voorkomen dat parallelle zorg onwenselijk is (altijd tonsillectomie bij kinderen met otitis media), of juist wenselijk (patiënten die fysiotherapie krijgen rond een heupoperatie). * Rapportage indicatoren indicatiestelling (praktijkvariatie), Zorgverzekeraars Nederland, juli 2011. paragraaf 10.8. Kwaliteit • Praktijkvariatie, ‘horizontale verwijzingen’ en parallel geleverde zorg zijn belangrijke cost drivers, maar zijn ook belangrijke indicatoren voor kwaliteit. Immers: • Als de interventie bij de juiste patiënten wordt uitgevoerd (juist geïndiceerd), dan vergroot dit de kans op een optimaal zorginhoudelijk resultaat. • Als zorg goed wordt gecoördineerd, zijn minder (onnodige) horizontale verwijzingen en parallelle zorg nodig. Dit komt ook de patiëntgerichtheid ten goede. Kwaliteit – drie domeinen Zorginhoudelijke kwaliteit Patiëntgerichtheid mate waarin de patiënt centraal staat, ruimte tot zelfregie, informatie en communicatie, bejegening etc. Patiëntveiligheid: mate waarin zorg geen vermijdbare schade toebrengt aan de patiënt Effectiviteit: mate waarin de zorg werkzaam is en/of evidencebased is; de mate waarin de gestelde zorginhoudelijke doelen worden gerealiseerd. Samenvattend: Kwaliteit van leven Bronnen voor het meten van waarde Klinische registraties Administratieve data Praktijkvariatie √ √ Kwaliteit √ √ Kosten √ CQi/PROM √ IGZ / ZiZo √ Afhankelijk van gebied andere combi Bron: congres waarde van zorg KPMG Plexus, november 2012 Klinische registraties Klinische registraties Klinische registraties (niet uitputtend): Voordelen van inzetten op klinische registraties: • • NKR (Ned. Kanker Registratie) • DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing): o DSCA (darmkankerchirurgie) o DUCA (slokdarm, maagkanker) o DBCA (borstkanker) • PRN (Perinatale Registratie Nederland) • LROI (orthopedische implantaten) • NCDR (Cardiovasculaire Data Registratie) in primaire proces • Gaat (vooral) over klinische parameters, maakt uitkomstindicatoren ‘actionable’ Nadelen van klinische registraties: • o DIPR (ICD en pacemaker) o CIDR (Cardiovasculaire Interventies) • BHN (Hartchirurgie) • NICE (IC zorg) • LCR (Cataract chirurgie) • Div. complicatieregistraties • CVA registratie • Hans Mak instituut (Dialyse) • Cystic Fybrosis • HIV • Chronische zorg • Diabetes • COPD Maximale betrokkenheid artsen, zeker indien ingebed Ze gaan vaak over een deel van de keten en sluiten daarmee beter aan bij het aanbod dan bij de zorgvraag • Ze zijn dus niet altijd voldoende relevant voor kwaliteit vanuit de patiënt • Ze zijn niet altijd nodig en kunnen relatief kostbaar zijn En ze worden maar moeizaam openbaar: Bronnen voor het meten van waarde Klinische registraties Administratieve data Praktijkvariatie √ √ Kwaliteit √ √ Kosten √ CQi/PROM √ IGZ / ZiZo √ Administratieve data: praktijkvariatie Infographic rughernia • Eerste stap door statische presentatie waardevolle informatie voor burgers Administratieve data: kwaliteit Uitkomsten van de integrale CVA zorg gerangschikt per ziekenhuis Situatie van CVA patiënt 90 dagen na CVA Relatief laag percentage thuiswonenden Bron: congres waarde van zorg KPMG Plexus, november 2012 Relatief hoog percentage thuiswonenden Administratieve data: kosten Waarde in de praktijk: NHS Oldham Primary Care Trust Eenvoudige orthopedische en reuma zorg in de 1e lijn € 2655 €6647 € 8350 € 10.240 € 12.293 - € 6647 €8350 €10.240 € 12.293 € 27.175 • Huisartsen (en commissioners/inkopers van zorg) realiseerden zich dat (te) veel eenvoudige zorg in de 2e lijn plaatsvond • Er is daarom samen met gespecialiseerd verpleegkundigen een “musculoskeletal centrum” opgericht dat zich toelegt op de basis bewegingsapparaat zorg: - Geen onnodige verwijzingen (reumazorg voor bijna 100% in de 1e lijn) - Het voorkomen van onnodige heup- en knievervangingen - Shared decision making en patiënt empowerment  Resultaat: • 14% lagere kosten (in 2 jaar) en betere uitkomsten (gemeten via o.a. PROMs)  Waarde van zorg ↑↑ Dergelijke afspraken zijn ook te maken in Nederland… Totale kosten van gewrichtsklachten in de tweede lijn per 1000 verzekerden in 2010 Bronnen voor het meten van waarde Klinische registraties Administratieve data Praktijkvariatie √ √ Kwaliteit √ √ Kosten √ CQi/PROM √ IGZ / ZiZo √ Diverse Cqi/PROMs in de eerstelijn • Huisartsenpraktijk: • Indicatoren NHG Praktijkaccreditatie • • Medisch, organisatorisch, patiëntenervaringen (EUROPEP) CQi huisartsenzorg • Ketenzorg: • • • CQi ketenzorg ECB (gezondheidscentra) Medische indicatoren NHG Praktijkaccreditatie • In ontwikkeling: • CQi/PROMs voor huisartsen-, keten en multidisciplinaire zorg • Generiek • Chronisch generiek • Doelgroepen: copd, hf, dm, cvrm, kwetsb oud, lage rug, psychosociale zorg. Example: Oxford Knee Score • PRO • Pain • ADL • Mobility PROM PRO-PM Uitkomstmaat • PROM ‘pre’ score • Δ PROM score (case mix adjusted) • Percentage improvement PROM-score • Percentage reported complications • Chance for complications (adjusted) • Net Promotor Score (NPS) Gebruik in Nederland: Knievervanging H9 scores above average and differs significantly from 14 and 21 Overall average: -20,53 H21 scores significantly lower than all hospitals with 2 and 3 stars % dat verbetering rapporteert Net Promoter Score Zorgaanbieder 1 -10,0% Zorgaanbieder 2 60,0% -23,3% Zorgaanbieder 3 50,0% -10,3% 58,6% Zorgaanbieder 4 -8,6% 80,0% Zorgaanbieder 5 -7,4% 58,8% Zorgaanbieder 6 -8,0% 60,0% Zorgaanbieder 7 -18,3% 45,0% Zorgaanbieder 8 -8,2% Zorgaanbieder 9 69,9% -15,4% 50,5% Zorgaanbieder 10 -7,0% 73,7% Zorgaanbieder 11 -5,7% 64,3% Zorgaanbieder 12 -16,7% 50,0% Zorgaanbieder 13 -16,0% 54,0% Zorgaanbieder 14 -13,8% 46,2% Zorgaanbieder 15 -12,5% 58,3% Zorgaanbieder 16 -14,6% 64,6% Zorgaanbieder 17 -11,9% 55,9% Zorgaanbieder 18 -11,8% 53,9% Zorgaanbieder 19 -11,3% 56,3% Zorgaanbieder 20 -5,8% Zorgaanbieder 21 -25,2% Zorgaanbieder 22 -60% 68,3% 32,2% -11,9% -40% -20% 71,2% 0% Criticasters (cijfer 0-6) 20% 40% Promotors (cijfer 9-10) 60% 80% 100% Waarde zit hem in de combinatie van data Ziekenhuizen met hoge “snijbereidheid” Of….. Verwijzen de huisartsen daar makkelijker? Voorbeeld PROM/klinische registratie in kniezorg NHS Waarde van de integrale cva zorg per ziekenhuis Percentage thuiswonend (met + zonder thuiszorg) 90 dagen na CVA per jaar 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 45% € 15,000 € 20,000 € 25,000 € 30,000 € 35,000 € 40,000 Gemiddelde totale kosten (DBC+AWBZ) per jaar per CVA-patiënt binnen 365 dagen Bron: congres waarde van zorg KPMG Plexus, november 2012 Tussenbalans • Wat betekent dit voor de huisartsen-, keten-, en multidisciplinaire zorg? • • • • Nadruk komt te liggen op de keten -> wat is daarin je toegevoegde waarde? Doelgroepdenken: • Chronisch zieken • Oncologische patiënten • Kwetsbare ouderen • Lage rugklachten • ... Benut bestaande registraties (HIS, KIS, etc.) voor informatie over kwaliteit, kosten, waarde • Registratie op orde? • Verbetercultuur? Pro-actieve houding jegens toezichthouders, inkopers, publiek Spanningsveld • “Wie denken die verzekeraars wel dat ze zijn, om mijn ‘praktijk’ te beoordelen?” • “Prestatiemeting en –beloning herbergt perverse prikkels en leidt tot ongewenst gedrag” • “Professionals moet je niet bemeten maar ‘in hun creativiteit zetten’. • “Er is nog nooit een dokter naar haar werk gegaan met de gedachte: eens kijken wat ik vandaag nu weer eens in de soep kan laten lopen”. Wat in deze spraakverwarring kan helpen • Je bewust zijn van de oorzaak van deze spraakverwarring (McIntyre, 1985): • • • Handelingen worden losgekoppeld van hun ‘telos’, ‘bestemming’(Aristoteles). Bijv. ‘telos’ van een zaadje is uitgroeien tot een plant Handelingen worden nog slechts gezien als middelen om doelen te bereiken (bijvoorbeeld wondverzorging -> minder complicaties) Ethiek binnen domein van doelkeuze is emotivistisch geworden (afhankelijk van smaak en voorkeur) • Je realiseren dat er verschillende kanten zitten aan normatieve praktijken in de zorg (Jochemsen & Glas, 1997) Normatieve praktijken • Sociaal gevestigd complex geheel van samenhangende handelingen waarvoor een kenmerkend patroon van normen geldt. • Normatieve praktijken hebben een ‘constitutieve zijde’ • • Bestemming (bv. goed vioolspel) Regels (know how / de regelen der kunst / tacit knowledge) Bij goede praktijkuitoefening hoort ook ‘streven naar verbetering’ om steeds beter aan bestemming te voldoen • Normatieve praktijken hebben een ‘regulatieve zijde’ • • • Wereld- en levensbeschouwelijke opvattingen en motivaties van de professional Geeft handelen richting Visie op betekenis praktijk op het menselijk leven / de samenleving Normatieve praktijkmodel Ik voel dat men twijfelt aan mijn integriteit Regulatieve zijde Wijs maar aan: bij welke patiënt heb ik geen ‘goede zorg’ verleend? Kwalificerende normen Logische (professionele rationaliteit) sociale (professioneel gedrag) Normatieve praktijk Constitutieve zijde Wie zijn jullie dat je mij voorschrijft wat hier technisch juist is? Funderende normen Conditionerende normen Belangrijke normen, maar hebben geen zelfstandige betekenis; zijn conditionerend voor de kwalificerende normen Verzekeraar: “U schrijft bovengemiddeld veel slaapmedicatie voor” = morele aspect = ethiek in engere zin Professionele vaardigheden: = bestemming / uitkomsten van technieken, zorgmethodieken, Weldoen aanvaardigheden, mensen, goede zorg handelingsvoorschriften etc. bieden. Talige (professionele begrippen en communicatie) Psychologische (professioneel invoelingsvermogen) Juridische (professioneel recht) Maar mijn patiënten willen het (autonomie) Economische (doelmatigheid) Jullie denken alleen vanuit het geld Prof. dr. H. Kunneman • Niet te makkelijk die professionele ruimte claimen Wat betekent dit voor ons? • • • • • Wees verbetergericht Paradigmashift in kwaliteitsmeting: “van exit naar voice” Begrijp elkaars achtergrond / normatieve vertrekpunt Verhelder standpunten in plaats van ingraven Wees pro-actief