Persoonlijk Persoonsgebonden Budget Plan ROGplus 1. Mijn persoonsgegevens Achternaam aanvrager: Adres aanvrager: Geboortedatum: Cliëntnummer: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ 2. Mijn indicatie Voor welke maatwerkvoorziening(en) wilt u een Persoonsgebonden Budget? (meerdere opties mogelijk) ⧠ Hulp bij het huishouden ⧠ Persoonlijke verzorging (ondersteuning bij) ⧠ Dagbesteding ⧠ Logeren (voorheen kortdurend verblijf) ⧠ Individuele begeleiding ⧠ Beschermd wonen 3. De zorg die ik wil inkopen Kruis de maatwerkvoorziening(en) van uw keuze aan. Vul daaronder de gegevens van de zorgverlener of zorgaanbieder in. ⧠ Hulp bij het huishouden (één keuze mogelijk) ⧠ Iemand uit uw eigen netwerk Relatie:________________________________ ⧠ Particuliere hulp ⧠ Zorgaanbieder Naam: ________________________________________________________________________ Adres: ________________________________________________________________________ Telefoonnummer: _______________________________________________________________ BSN-nummer of AGB-Code (zorgaanbieder) of KVK-nummer (zzp’er): ______________________ ⧠ Dagbesteding (inkoop alleen bij zorgaanbieder mogelijk) ⧠ Zorgaanbieder Naam: ____________________________________________________________________ Adres: ____________________________________________________________________ Telefoonnummer: ___________________________________________________________ AGB-Code (zorgaanbieder) : ___________________________________________________ ⧠ Individuele begeleiding (één keuze mogelijk) ⧠ Iemand uit uw eigen netwerk Relatie: _________________________________ ⧠ Particuliere ongeschoolde hulp ⧠ Particuliere geschoolde hulp Diploma: __________________________________ ⧠ Zorgaanbieder Naam: ____________________________________________________________________ Adres: ____________________________________________________________________ Telefoonnummer: ___________________________________________________________ BSN-nummer, AGB-Code (zorgaanbieder) of KVK-nummer (zzp’er): ____________________________ ⧠ Persoonlijke verzorging (ondersteuning bij) (één keuze mogelijk) ⧠ Iemand uit uw eigen netwerk Relatie:_____________________________________ ⧠ Particuliere ongeschoolde hulp ⧠ Particuliere geschoolde hulp Diploma: ______________________________________ ⧠ Zorgaanbieder Naam: ____________________________________________________________________ Adres: ____________________________________________________________________ Telefoonnummer: ___________________________________________________________ BSN-nummer, AGB-Code (zorgaanbieder) of KVK-nummer (zzp’er): ____________________________ ⧠ Logeren (voorheen kortdurend verblijf) (inkoop alleen bij zorgaanbieder mogelijk) ⧠ Instelling/Woonvorm ⧠ Volledig Pakket Thuis via Zorgaanbieder Naam: ____________________________________________________________________ Adres: ____________________________________________________________________ Telefoonnummer: ___________________________________________________________ AGB-Code (zorgaanbieder): ___________________________________________________ ⧠ Beschermd wonen ⧠ Zorgaanbieder Naam: ____________________________________________________________________ Adres: ____________________________________________________________________ Telefoonnummer: ___________________________________________________________ AGB-Code (zorgaanbieder): ___________________________________________________ 4. Zorg- of begeleidingsplan 4.1 Heeft u een zorg- of begeleidingsplan? ⧠ Nee, ik heb geen zorg- of begeleidingsplan ⧠ Nee, ik heb geen zorg- of begeleidingsplan, maar wel andere documentatie (denk bijvoorbeeld aan medische gegevens, oude indicatierapporten etc. )namelijk*:________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ⧠ Ja, ik heb een zorg- of begeleidingsplan, namelijk*: ______________________________________ _________________________________________________________________________________ * Als u een zorgplan, begeleidingsplan of andere relevante gegevens heeft, voeg dan een kopie daarvan als bijlage toe aan dit pgb-plan. 5. Gecontracteerde zorgaanbieders 5.1 Heeft u uitgezocht of de zorg die u wilt inkopen ook wordt geleverd door aanbieders die gecontracteerd zijn door ROGplus? ⧠ Ja, ga naar vraag 5.2 ⧠ Nee, omdat _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 5.2 Om welke reden kunt of wilt u geen gebruik maken van zorgaanbieders die gecontracteerd zijn door ROGplus? _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 6. Beheren van een persoonsgebonden budget 6.1 Gaat u uw persoonsgebonden budget zelf beheren? ⧠ Ja, ga naar vraag 6.4 ⧠ Nee, ga naar vraag 6.2 6.2 Wie gaat uw persoonsgebonden budget beheren? (Wie is de gemachtigde?) Naam:_____________________________________________________________________________ Adres: _____________________________________________________________________________ Telefoonnummer: ___________________________________________________________________ 6.3 Wat is uw relatie met deze persoon? __________________________________________________________________________________ 6.4 Bent u op de hoogte van het trekkingsrecht, en weet u wat dit inhoudt? ⧠ Ja ⧠ Nee 6.5 Heeft u of uw vertegenwoordiger eerder een persoonsgebonden budget beheerd? ⧠ Ja, ga naar vraag 6.6 ⧠ Nee 6.6 Is het beheer van dit persoonsgebonden budget altijd goed gegaan? ⧠ Ja ⧠ Nee, dit ging niet goed, omdat: ______________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 7. Overige informatie Wanneer u nog overige aan- en/of opmerkingen heeft, kunt u deze hier weergeven. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________   Ik heb dit Persoonlijk Persoonsgebonden Budget Plan naar waarheid ingevuld. Ik geef toestemming om de ingevulde gegevens te controleren bij de zorgverlener, zorgaanbieder, het zorgkantoor, het CAK, de sociale dienst en eventuele andere instanties. Handtekening cliënt Handtekening beheerder pgb-budget (indien van toepassing) __________________________ _______________________________ ROGplus Nieuwe Waterweg Noord Bezoekadres: Uiverlaan 20-b 3145 XN Maassluis Correspondentieadres: Postbus 234 3140 AE Maassluis Telefoon: 010 – 870 11 11 Fax: 010 – 870 11 19 Email: [email protected] www.rogplus.nl