Van fiets tot draad: evolutie in diagnostiek van coronair lijden. Benny Drieghe Interventionele cardiologie en elektrofysiologie Universitair Ziekenhuis Gent Hét begin: anamnese Pre-test probabiliteit (PTP) op coronair lijden Wit: PTP < 15; blauw PTP 15-65; roze PTP 65-85;rood PTP > 85 Fietstest; inspanningsECG • • • • Goedkoop Overal beschikbaar Blijft de hoeksteen Lage gevoeligheid, hoge specificiteit (resp 50 en 90%) • Diagnostisch en prognostisch belang! • Vnl voor PTP 15-85% Fietstest; inspanningsECG • Minder gevoelig en specifiek bij vrouwen • Voorwaarden: – Normale repolarisatie in rust – Geen V-pacing – Streef naar HR >85% – Patient moet inspanning kunnen leveren If not: Bijkomende testing aangewezen De volgende stap ... • SPECT – + inspanning – + dipyridamole – + adenosine – + dobutamine • • • • Stressechocardiografie (>dobutamine) MRI CT angiografie Hybride Jaarsma et al, JACC 2012;59:1719-28 Myocardperfusie imaging • Tracer/isotoop radiatie!( 2 keer 4-6 mSv) • Relatief verschil in perfusie tussen rustopname en stressopname • Historisch gevalideerd op eentakslijden bij coronarografie Pitfalls ....Drietakslijden Gated SPECT 25 12 28 geen defect 1VD 2VD 35 3VD Lima et al, JACC 2003; 42:64-70 Prognose ... • Gedaalde EF (<35%) • Grootte van ischemiegebied (>10%) • Coronaire anatomie – Hoofdstamstenose – Drietakslijden – Tweetakslijden met proxLAD Kennis van anatomie noodzakelijk ! CT angiografie • Als alternatief voor MPI bij inconclusieve stress test bij lage intermediaire PTP • Bij niet-conclusieve stresstest als laag intermediaire PTP • Calciumscore ‘as such’= zinloos • Niet als screening! • Weinig zinvol als reeds revascularisatie • 2mSV stralingsbelasting Coronarografie • Invasief- femoraal vs radiaal vs brachiaal • “Gouden standaard” • Beslissing tot revascularisatie...op anatomische grond • Significantie?? – Hoofdstam ≥50% – Andere takken ≥ 50% of ≥70% ? “Oculostenotische reflex” Fractional flow reserve Voorwaarden: Maximale hyperemie (nitraat + adenosine IC/IV of papaverine IC) Distale weerstand = 0 Fractional flow reserve • “Paradigm shift” van anatomie naar functie – Pd/Pa > 0.80 geen ischemie – Pd/Pa ≤ 0.75 ischemie – Pd/Pa 0.76-0.80 ‘gray zone’ – FAME studie cut-off 0.80 ! • Voordelen: – Vermijden ‘kosmetische’ interventies – Kosteneffectief • Nadeel:hyperemie nodig...; kostprijs Hemodynamisch significant ? Pd/Pa= 110/114= 0.96 P= 0.02 Tonino et al, FAME study, NEJM 2009; 360:213-24 Type letsel versus prognose • ‘Onstabiel letsel’: TIMI score ! 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. >65j Reeds aspirine aan boord gedurende 7d Meer dan 3 RF voor atherosclerose ST deviatie ≥ 0.5 mm ‘Severe’ angina <24u Gestegen cardiale markers: troponine Gekend coronair lijden (>50% stenose) 5% / punt/ 14 dagen op dood, revascularisatie Gemiddelde score 3-5 !!! Antmann et al, JAMA (2000) 284: 835-42 Type letsel versus prognose • Stabiel letsel, niet significant • Stabiel letsel, significant • Stabiel letsel, na stenting 1% / j 5% / j 3%/ j • Praktisch: 3 stenosen > 50%, slechts 1 met afwijkende FFR <0.80 – Alles stenten – Enkel significante MACE 9% MACE 5% Conclusies • Anamnese en fietstest blijven de hoeksteen • Myocardiale perfusie imaging is een waardevolle techniek, doch met een aantal beperkingen • Coronaire anatomie is onontbeerlijk in de diagnostiek en bepaalt mee de prognose • Shift van anatomische naar functionele revascularisatie