Casus: een solitaire botmetastase Naam: Lisa Dreessen Email: lisa

Casus: een solitaire botmetastase
Naam: Lisa Dreessen
Email: [email protected]
Telefoonnummer: 0472/263251
Student KUL
Casusbeschrijving stage heelkunde-orthopedie. Stagejaar 2012-2013, 3de Master geneeskunde.
Naam promotor: Dr. M. Bosquet, Sint-Elizabeth (Europaziekenhuizen), Ukkel.
1.
Casusbeschrijving
Patiënte A, een 84-jarige vrouw, werd doorverwezen naar de radiotherapeute van ons centrum ter
investigatie van een voor secundaire origine verdacht botletsel. Haar oorspronkelijke klacht was pijn bij
mobilisatie van de linker heup. MRI van de heupen en de lombosacrale wervelzuil toonde een letsel ter
hoogte van de heup, supero-posterieur van het acetabulum. Het nam heterogeen contraststof op. Er
was sprake van een lichte extracorticale osteolysis naar posterieur en naar het gewricht toe, zonder
invasie van de femurkop. De afmetingen werden geschat op 52 x 40 x 20 mm.
Ze had een chronische bronchopneumopathie in de medische voorgeschiedenis.
De systeemanamnese was afgezien van het bijna invaliderende pijnprobleem normaal, er waren geen Bsymptomen. Het klinisch onderzoek was zonder bijzonderheden. Uitgebreid laboratoriumonderzoek
toonde geen afwijkingen, behoudens een lichte leucocytose met linksverschuiving. Geen gestegen
tumormarkers.
Vanwege de klinisch en laboratorisch ontbrekende aangrijpingspunten werd een compleet bilan
uitgevoerd. Op de PET-CT met 18-FDG tekende het gekende letsel ter hoogte van het linker acetabulum
intens hypermetabool. Ook zag men een discrete, weinig verdachte hypermetabole zone ter hoogte van
de rechterlong vlakbij het mediastinum (atelectase). Op CT werden geen andere abnormaliteiten
weerhouden (afbeelding 4 en 5). Op de botscintigrafie met Tc-99m zag men tekens van artrose, naast
tekenen van het gekende letsel (afbeelding 6). De mammografie was negatief.
2. Probleemstelling
Secundair lijkend botletsel in het bekken zonder duidelijke oorsprong. Differentieel diagnose van
botmetastase (en zoja, welke primaire tumor?) versus toch atypisch, goedaardig botletsel.
Om de oorsprong van het bekkenletsel te achterhalen werd aldus besloten om een biopsie uit te voeren.
Vanwege de nabijheid van de nervus ischiadicus kon er geen CT-geleide punctie gebeuren. Er werd
doorverwezen naar de afdeling orthopedie voor een open biopsiename onder algemene verdoving. De
orthopedist maakte via posterieure toegang een venster tussen de anterieure en posterieure kolom om
het beschreven letsel te bereiken. Op dat moment viel hij in een met bloed gevulde holte, zonder
synoviale aflijning maar met duidelijke corticale omgrenzing. Hij ontdekte een zeer gelokaliseerde
doorbraak van cortex posterieur. De cystische structuur werd leeg gemaakt. Macroscopisch was dit
beeld compatibel met een hemangioom. Er was sprake van een belangrijke bloeding (geschat 500 ml).
De weefsel- en botfragmenten werden voor anatomopathologisch onderzoek opgestuurd.
Bij het histologisch onderzoek ontdekte men dat het botletsel een metastase van een folliculair
schildkliercarcinoma was. Het laboratoriumonderzoek toonde een milde hyperthyroïdie en een
opvallend gestegen thyroglobuline (1144 ng/mL). Beeldvorming van de schildklier toonde geen actieve
primaire tumor aan. . Op de echografie zag men een multinodulaire goiter. Er werd geen verdachte
nodulus weerhouden (afbeelding 7). Een schildklierscintigrafie met captatie Technecium met tomografie
toonde een hypoaviditeit. Er was een homogene saturatie met contraststof met jodium.
3. Behandeling en prognose
De endocrinoloog adviseerde om een afwachtende houding aan te nemen. De schildklier capteerde
homogeen jodium en de hyperthyroïdie was ondertussen genormaliseerd. Een thyroïdectomie en
behandeling met radioactief jodium waren nog niet aan de orde vanwege slechte post-operatieve
toestand (cfr bloedverlies peroperatief en hospital acquired pneumonia postoperatief) en de hoge
leeftijd. Wel werd gestart met antalgische radiotherapie ter hoogte van de botmetastase.
4. Discussie
Had er geen angio-RMN of -CT had moeten gebeuren voor de open biopsiename, vanwege het
opvallende bloedverlies? De radiologen vonden dit niet onontbeerlijk; er liepen geen hoofdvaten in de
buurt van het letsel, en zelfs een sterk gevasculariseerd tumoraal letsel had geen majeure
bloedingsproblemen mogen opleveren. Toch is voorzichtigheid geboden bij fragiele patiënten zodat de
juiste voorzorgen kunnen genomen worden, zoals een selectieve embolisatie.
Indicatie van de biopsiename? Risicovolle ingreep vanwege de moeilijke bereikbaarheid van het letsel…
Een aantal van de andere in de literatuur beschreven oorzaken van solitaire botmetastases waren op
voorhand bestudeerd ter uitsluiting/bevestiging: geen klinische of radiologische argumenten voor
maligne myeloom, lymfoom, borstcarcinoma, gastro-enterologische tumoren, hypernefroom,
endometriumcarcinoma. Een botscintigrafie werd uitgevoerd om naar andere botletsels te speuren, die
eventueel gemakkelijker te biopteren waren.
Omdat de patiënte een bijna invaliderende pijn had ter hoogte van de heup hadden we in feite geen
andere keuze dan de biopsiename uit te voeren. Wel bevestigden de radiologen dat het radiologische
beeld ook had kunnen corresponderen met een zeldzame presentatie van een hemangioom. Normaal
geeft dit echter zelden pijn en bevindt het zich zeer zeldzaam in bekken. Soms ziet men echter een
“aggressief” beeld (osteolyse, verlies/expansie van de cortex, slecht omlijnd). Ook kan het tekenen op
zowel CT-scan, MRI, PET-scan als botscintigrafie. In dat geval kan enkel een histologisch onderzoek de
definitieve diagnose bevestigen (2).
Het ontdekken van een folliculair schildkliercarcinoma was verrassend voor de radiotherapeut en
oncoloog van ons centrum, die nooit eerder zo’n verloop van een schildkliertumor zagen. Ook in de
literatuur is dit zelden beschreven, zeker bij een (nog) niet klinische schildkliertumor (3). Er werd beslist
geen thyroïdectomie uit te voeren vanwege postoperatieve complicaties die de patiënte doormaakte,
haar algemene toestand, evenals het traag verloop van een schildkliercarcinoma. Doch is omtrent deze
laatste uitspraak voorzichtigheid aangewezen; de overleving bij een gedifferentieerd
schildkliercarcinoma met botmetastase is na 10 jaar slechts 13-21% (3). Bij een jongere patiënt was een
verdergaande therapie wel geïndiceerd geweest.
5. Conclusie
Een open biopsie blijft bij dergelijke, op metastases verdachte letsels, de standaard.
Rekening houdend met het feit dat het letsel toch sterk gevasculariseerd was, stelt zich de vraag of een
open biopsie name bij een dergelijke bejaarde patiënte best niet was voorafgegaan door een angio-CT
of -RMN met nagaan van de mogelijkheid tot een selectieve embolisatie indien nodig.
Bij de therapeutische planning dient men rekening te houden met de leeftijd en de algemene toestand
van patiënt; de planning dient omstandig te worden besproken met patiënte en de familie. In dit geval
leek een agressieve therapie niet gewenst.

Download Report