Vragenlijst voorafgaand aan NMR/MRI onderzoek 1. Wat is uw gewicht? …………………… kg 2. Heeft u een pacemaker? Ja / Neen 3. Heeft u: o Tandprothesen (kunstgebit, ...)? Ja / Neen Indien magnetisch vastgemaakt, mag de geplande NMR/MRI scan NIET doorgaan! 4. Werd u reeds geopereerd? Ja / Neen o Hart □ Welke ingreep? …………………………………………………………………….. □ Operatiedatum? ………………………………………………………………….. □ Naam ziekenhuis waar u de ingreep onderging: …………………… o Hersenen □ Hersenstimulator □ Cochleair implant □ ……………………………………………………………………………………………… o Rug □ Zenuwstimulator (pijnbehandeling) . Zo ja, kan onderzoek NIET doorgaan! □ Operatiedatum: ……………………………………………………………………. o Andere: …………………………………………………………………………………………………………… 5. Lijdt u aan nierinsufficiëntie? Ja / Neen 6. Heeft u een medicatiepomp (bv. insuline, morfine, …)? Ja / Neen Zo ja, morfinepomp type SynchroMed II? Ja / Neen 7. Werd bij u een medicatieklever aangebracht? Ja / Neen 8. Heeft u gewerkt in de metaalsector? Metaalsplinters in de ogen zijn gevaarlijk! Ja / Neen / Neen 9. Heeft u een allergie? Ja Welke? …………………………………………………………………………………………………….. 10. Bent U zwanger of geeft u borstvoeding? Ja / Neen (MRI-onderzoek wordt NIET uitgevoerd tot en met de eerste 3 maanden van de zwangerschap) Bij twijfel of vragen, verwittig dan de verpleegkundige. Hierbij verzeker ik dat bovenstaande vragen correct zijn ingevuld. Naam: Handtekening: Datum: Etiket patiënt: Vragenlijst voorafgaand aan NMR/MRI onderzoek NMR/MRG öncesi anket. 1. Kilonuz nedir? …………………… kg 2. Kalp piliniz var mı? Evet / Hayır 3. Aşağıdakiler sizde bulunuyor mu?: o Diş protezleri ( takma diş )? Evet / Hayır Manyetik olarak sabitlenmiş protez kullanıyorsanız NMR/MRG taraması YAPILAMAZ! 4. Önceden ameliyat oldunuz mu? Evet / Hayır o Kalp □ Hangi ameliyatı oldunuz? …………………………………………………………………….. □ Hangi tarihte ameliyat oldunuz? ………………………………………………………… □ Hangi hastanede ameliyat oldunuz?: …………………… o Beyin □ Beyin uyarıcısı (stimulatör) □ Koklear implantı □ ……………………………………………………………………………………………… o Sırt/Bel □ Sinir simülatoru (ağrı tedavisi için) . Eğer bu tedavi yapıldıysa MR taraması YAPILAMAZ! □ Ameliyat tarihi: ……………………………………………………………………. o Diğer: …………………………………………………………………………………………………………… 5. Böbrek yetmezliğiniz var mı? Evet / Hayır 6. İlaç pompası kullanıyor musunuz? (örn. ensülin, morfin, …)? Evet / Hayır Evet / Hayır 7. Vücudunuzda ilaç künyesi taşıyor musunuz? Evet / Hayır 8. Metal sektöründe çalıştınız mı? Göze kaçmış metal parçacıkları (metal tozu) tehlikelidir! Evet / Hayır 9. Alerjiniz var mı? Evet Neye karşı alerjiniz var? …………………………………………………………………………………………………….. / Hayır 10. Hamile misiniz veya emziren bir anne misiniz? (MRG gebeliğin ilk üç ayı bitene dek YAPILAMAZ) / Hayır Eğer evet ise, morfin pompasının tipi SynchroMed II midir? Evet Tereddüt ettiğiniz veya sormak istediğiniz konular için hemşireye danışınız. Yukarıda doldurulan bilgilerin doğru olduğunu temin ederim. İsim: İmza: Tarih: Hasta pulu: Dit is de vertaling Turks van “Vragenlijst voorafgaand aan NMR/MRI onderzoek “ en bevat identiek dezelfde informatie als de Nederlandse tekst. Deze vertaling mag enkel verspreid worden met de originele brontekst “Vragenlijst voorafgaand aan NMR/MRI onderzoek.“