EN Vragenlijst voor MRI-scan

Vragenlijst voorafgaand aan NMR/MRI onderzoek
1. Wat is uw gewicht? …………………… kg
2. Heeft u een pacemaker?
Ja
/
Neen
3. Heeft u:
o Tandprothesen (kunstgebit, ...)?
Ja
/
Neen
Indien magnetisch vastgemaakt, mag de geplande NMR/MRI scan NIET doorgaan!
4. Werd u reeds geopereerd?
Ja
/
Neen
o Hart
□ Welke ingreep? ……………………………………………………………………..
□ Operatiedatum? …………………………………………………………………..
□ Naam ziekenhuis waar u de ingreep onderging: ……………………
o Hersenen
□ Hersenstimulator
□ Cochleair implant
□ ………………………………………………………………………………………………
o Rug
□ Zenuwstimulator (pijnbehandeling) . Zo ja, kan onderzoek NIET doorgaan!
□ Operatiedatum: …………………………………………………………………….
o Andere:
……………………………………………………………………………………………………………
5. Lijdt u aan nierinsufficiëntie?
Ja
/
Neen
6. Heeft u een medicatiepomp (bv. insuline, morfine, …)?
Ja
/
Neen
Zo ja, morfinepomp type SynchroMed II?
Ja
/
Neen
7. Werd bij u een medicatieklever aangebracht?
Ja
/
Neen
8. Heeft u gewerkt in de metaalsector?
Metaalsplinters in de ogen zijn gevaarlijk!
Ja
/
Neen
/
Neen
9. Heeft u een allergie?
Ja
Welke? ……………………………………………………………………………………………………..
10. Bent U zwanger of geeft u borstvoeding?
Ja
/
Neen
(MRI-onderzoek wordt NIET uitgevoerd tot en met de eerste 3 maanden van de zwangerschap)
Bij twijfel of vragen, verwittig dan de verpleegkundige.
Hierbij verzeker ik dat bovenstaande vragen correct zijn ingevuld.
Naam:
Handtekening:
Datum:
Etiket patiënt:
Vragenlijst voorafgaand aan NMR/MRI onderzoek
Pre-NMR/MRI scan questionnaire
1. What is your weight? …………………… kg
2. Do you have a pacemaker?
Yes
/
No
3. Do you have:
o Prosthetic teeth (dentures, ...)?
Yes
/
No
If they are magnet-retained the planned NMR/MRI scan CANNOT take place!
4. Have you ever had surgery?
Yes
/
No
o Heart
□ What kind of surgery? ……………………………………………………………………..
□ Date? …………………………………………………………………..
□ Name of the hospital where you had surgery: ……………………
o Brain
□ Brain stimulation implant
□ Cochlear implant
□ ………………………………………………………………………………………………
o Spine
□ Nerve stimulation implant (pain treatment). If so, the examination
CANNOT take place!
□ Date of surgery: …………………………………………………………………….
o Other:
……………………………………………………………………………………………………………
5. Do you suffer from renal insufficiency?
Yes
6. Do you have a drug pump (e.g. insulin, morphine, …)? Yes
If yes, a morphine pump of the type SynchroMed II?
Yes
/
/
/
7. Do you currently use medicated patches?
Yes
8. Have you ever worked in the steel industry?
Yes
Metal splinters in your eyes can react to the MRI magnet!
/
No
No
No
/
No
No
9. Do you have any allergies?
Yes
/
No
Please specify which. ………………………………………………………………………………………..
10. Are you pregnant or are you breastfeeding?
Yes /
No
(Pregnant women CANNOT have an MRI examination during the first 3 months of
pregnancy)
Should you have any doubt or question, please consult the nurse.
I hereby declare that I have correctly answered the questions above.
Name:
Signature:
Date:
Patient label:
Vertaling Nederlands-Engels.
Dit is de vertaling Engels van “Vragenlijst voorafgaand aan NMR/MRI onderzoek “ en bevat identiek
dezelfde informatie als de Nederlandse tekst. Deze vertaling mag enkel verspreid worden met de
originele brontekst “Vragenlijst voorafgaand aan NMR/MRI onderzoek."

Download Report