FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren Verklaring voor het verkrijgen van een inkomensvervangende tegemoetkoming en een integratietegemoetkoming (IVT/IT) Dossier : Mijn aanvraag van Deze verklaring laat de dienst Personen met een handicap toe om mijn aanvraag voor een inkomensvervangende tegemoetkoming en een integratietegemoetkoming (IVT/IT) te behandelen. Ik vul de verklaring zo snel mogelijk en volledig in. Gelieve de bladen van dit formulier NIET aan elkaar te nieten. Kleef ook niets op dit formulier. Als u informatie wil meesturen, kan u die achter dit formulier toevoegen (in papierformaat A4 en de bladen niet aan elkaar geniet). Ik mag die verklaring samen met iemand van mijn familie of van familiehulp, een maatschappelijk assistent (van bijvoorbeeld mijn ziekenfonds of van mijn gemeente of OCMW) of een zorgverstrekker (zoals mijn huisarts of een verpleegkundige) invullen. Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren Ik wens algemene informatie over de tegemoetkomingen. • Ik ga dan naar de website: http://www.socialezekerheid.be (ik kies: burger – privéleven/handicap – Tegemoetkomingen voor volwassenen met een handicap) • Ik bel het gratis nummer: 0800/98799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) • Ik stuur een e-mail via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Ik wens mijn dossier te raadplegen. • Dat kan online: ik ga dan naar de website: http://www.handiweb.be • Ik bel het gratis nummer: 0800/98799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) • Ik stuur een e-mail via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Transactienummer: Verklaring voor het verkrijgen van een inkomensvervangende tegemoetkoming en een integratietegemoetkoming (IVT/IT) - Ik heb een vraag. • Ik bel het gratis nummer: 0800/98799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) • Ik stuur een e-mail via het contactformulier op www.handicap.fgov.be • Ik ga naar een maatschappelijk assistent van de dienst Personen met een handicap op een zitdag (Indien nodig: ik kan ook het faxnummer 02 509 81 85 gebruiken). A1 - Contact * Hoe kan de dienst mij bereiken? Telefoon: .................................. GSM: ......................................................................... E-mail: ........................................................................................................................... * Ik werd geholpen door een persoon bij het indienen van de aanvraag of het invullen van deze verklaring. Neen, dit is niet van toepassing Ja: hoe kunnen we hem/haar contacteren? Naam: ........................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................ Telefoon: .................................. GSM: ......................................................................... E-mail: ........................................................................................................................... * De rechter heeft een persoon aangeduid als wettelijk vertegenwoordiger van Neen, dit is niet van toepassing Ja: hoe kunnen we de wettelijk vertegenwoordiger contacteren? Naam wettelijk vertegenwoordiger: ............................................................................... Adres: ............................................................................................................................ Telefoon: .................................. GSM: ......................................................................... E-mail: ........................................................................................................................... A2 - Nummer van de zichtrekening Mijn zichtrekening is: IBAN B E Die rekening is (mede) op naam van Bladzijde 2 van 5 Verklaring voor het verkrijgen van een inkomensvervangende tegemoetkoming en een integratietegemoetkoming (IVT/IT) - A3 - Instelling, ziekenhuis Ik verblijf in een instelling of een ziekenhuis. Neen, dit is niet van toepassing Ja: Sinds wanneer? ............................................................................................................ De naam van de instelling of het ziekenhuis is: ............................................................ Straat: ........................................................................Nr: ............................................. Postcode: ....................................Gemeente: ............................................................... Telefoon: .................................. GSM: ................................................................. E-mail: ........................................................................................................................... B - Inkomsten 1) De dienst houdt rekening met de inkomsten van het jaar 2012 (aanslagjaar 2013). De inkomsten van mij en mijn partner zijn sinds 2012 gedaald of gestegen Neen, dit is niet van toepassing Ja: Mijn inkomen is gewijzigd: Ik heb momenteel volgend soort inkomen: ............................................................................................................................... Vanaf wanneer? ................................................................................................... Betaald door: ........................................................................................................ Het inkomen van mijn partner is gewijzigd: Mijn partner heeft momenteel volgend soort inkomen: ............................................................................................................................... Vanaf wanneer? ................................................................................................... Betaald door: ........................................................................................................ 2) Mijn ziekenfonds, mijn vakbond of mijn pensioendienst zijn nog bezig te onderzoeken of zij mij geld mogen betalen. Neen, dit is niet van toepassing Ja: Van wie?: .............................................................................................................. Adres: ................................................................................................................... Telefoon: ............................................................................................................... Het ziekenfonds, de vakbond of de pensioendienst van mijn partner zijn nog bezig te onderzoeken of zij hem/haar geld mogen betalen. Neen, dit is niet van toepassing Ja: Van wie?: .............................................................................................................. Adres: ................................................................................................................... Telefoon: ............................................................................................................... Bladzijde 3 van 5 Verklaring voor het verkrijgen van een inkomensvervangende tegemoetkoming en een integratietegemoetkoming (IVT/IT) - 3) Ik heb een ongeval gehad en - ofwel heb ik een vergoeding voor dat ongeval; - ofwel heb ik een vergoeding gevraagd (mijn aanvraag is in behandeling) Neen, dit is niet van toepassing Ja: Datum van het ongeval: ........................................................................................ Wie is de verzekeraar?: ........................................................................................ Adres: .............................................................................................................. .............................................................................................................. 4) Ik ontvang een volledig leefloon uitbetaald door het OCMW van: ......................................... een aanvullend leefloon uitbetaald door het OCMW van: .................................... Neen, dit is niet van toepassing Mijn partner ontvangt een volledig leefloon uitbetaald door het OCMW van: ......................................... een aanvullend leefloon uitbetaald door het OCMW van: .................................... Neen, dit is niet van toepassing C - Gezin 1) Ik woon samen met een partner Neen, dit is niet van toepassing Ja, de naam en de voornaam van mijn partner zijn: ............................................. 2) Ik heb minstens één kind van minder dan 25 jaar. Neen, dit is niet van toepassing Ja ik, ontvang kinderbijslag voor dat kind ik betaal onderhoudsgeld voor dat kind * ik heb recht op onderhoudsgeld voor dat kind * ik pas op mijn kind zoals de rechter heeft beslist en mijn ex-partner ontvangt kinderbijslag voor dat kind. * andere: ........................................................................................................ * Ik moet het bewijs hiervan leveren als de dienst het mij vraagt. Bladzijde 4 van 5 Verklaring voor het verkrijgen van een inkomensvervangende tegemoetkoming en een integratietegemoetkoming (IVT/IT) - D - Verklaring IK BEVESTIG DAT DEZE VERKLARING OPRECHT EN VOLLEDIG IS. DE DIENST PERSONEN MET EEN HANDICAP MAG VERDERE INLICHTINGEN DIE NODIG ZOUDEN ZIJN VOOR DE SAMENSTELLING VAN MIJN DOSSIER, RECHTSTREEKS INWINNEN BIJ DE DIENSTEN DIE DIE INLICHTINGEN HEBBEN. Gedaan te: .......................................................................................... Op: .......... / .............................. / 20........ Naam en handtekening: De Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer machtigt instellingen die sociale of fiscale voordelen aanbieden om de persoonlijke gegevens van mij te raadplegen bij de dienst Personen met een handicap. Ik kan mij hiertegen verzetten via gewone brief. In dit geval zal ik zelf alle nodige stappen moeten ondernemen bij de instellingen die voordelen aanbieden. Bladzijde 5 van 5