Schadeformulier De handtekening onder dit formulier betekent geen erkenning van aansprakelijkheid, doch dient slechts ter vaststelling van de identiteit en de omstandigheden teneinde de regeling te bespoedigen. 2 Land · Plaats · Straat: 1 Datum van de aanrijding Tijd 3 Gewonden, incl. lichtgewonden neen 4 Materiële schade aan andere voertuigen dan A en B: andere objecten dan voertuigen neen neen ja ja Voertuig A 6 Verzekeringnemer/verzekerde* Toedracht * ziede verzekeringspolis Voertuig B 6 Verzekeringnemer/verzekerde* 12 Zet een kruis (X) in elk van de betreffende vakjes, Naam Voornaam * Doorhalen wat niet van toepassing is. Straat Toedracht A Land Telefoon of e-mailadres Straat B 1 * stond geparkeerd / stil 1 2 * reed weg uit parkeerstand / opende een portier 2 3 ging parkeren 3 4 *reed weg van een parkeerplaats, een uitrit, een onverharde weg 4 5 *was bezig een parkeerplaats, een inrit, een onverharde weg op te rijden 5 6 wilde een rotonde oprijden 6 7 reed in een rotonde 7 8 botste tijdens het rijden in dezelfde richting en op dezelfde file op achterzijde voorganger 8 9 reed in dezelfde richting en in een andere file 9 10 veranderde van file 10 11 haalde in 11 12 ging rechtsaf 12 13 ging linksaf 13 Land 14 reed achteruit 14 Telefoon of e-mailadres Is de materiële schade aan het voertuig op grond kwam op het weggedeelte bestemd voor het 15 15 tegemoetkomende verkeer van de polis verzekerd ? neen 16 kwam van rechts (op een kruising) 16 17 lette niet op het voorrangsteken of het rode verkeerslicht 17 7 Voertuig Motorvoertuig: Aanhanger: Merk , type Kenteken / verz. plaat Land van registratie Kenteken / verz. plaat Land van registratie 8 Verzekeringmaatschappij (ziede verzekeringspolis) Naam Polisnummer Nummer groene kaart Verzekeringspolis of groene kaart geldig van tot Filiaal (of bureau of agent) Adres 9 Bestuurder (zie rijbewijs) ja Naam Voornaam Geboortedatum Adres Vermeld het aantal aangekruiste vakjes Rijbewijs geldig tot: Aanhanger: Motorvoertuig: Merk, type Kenteken / verz. plaat Kenteken / verz. plaat Land van registratie Land van registratie 8 Verzekeringmaatschappij (zie de verzekeringspolis) Naam Polisnummer Nummer groene kaart. Verzekeringspolis of groene kaart geldig van tot Filiaal (of bureau of agent) Adres Land Telefoon of e-mailadres Is de materiële schade aan het voertuig op grond van de polis verzekerd? 9 Bestuurder neen ja (zie rijbewijs) Adres 10 Geef met een pijl de plaats aan waar het voertuig A het eerst werd geraakt. Land Telefoon of e-mailadres Rijbewijsnummer Categorie (A, B, ...) Rijbewijs geldig tot: 10 Geef met een pijl de plaats aan waar het voertuig B het eerst werd geraakt. Situatieschets: 11 Zichtbare schade aan voertuig A: 14 Eigen opmerkingen: 7 Voertuig Geboortedatum Goed aangeven: 1. verloop van de rijbanen 2. rijrichting van voertuigen A en B 3. hun positie op het moment van de botsing 4. de verkeerstekens 5. de straatnamen (of wegen) Categorie (A, B, ...) Land Telefoon of e-mailadres Voornaam Situatieschets van de aanrijding Land Rijbewijsnummer Postcode Naam 13 Telefoon of e-mailadres * ziede verzekeringspolis Naam om de schets te verduidelijken. Voornaam Postcode ja 5 Getuigen: naam, adres, telefoon 11 Zichtbare schade aan voertuig B: 15 A Handtekening bestuurders 15 B 14 Eigen opmerkingen: AVRUPA KAZA RAPORU 1 Kaza tarihi Tr.accidentsketch.com Bu rapordaki tüm bilgiler durum tespitine yöneliktir ve hiçbir şekilde suç kabulünü içermez. 2 Posta Kodu / Şehir Saati 3 Yaralı, hafif yaralılar dahil hayır 4 Hasar A ve B haricinde başka taşıtlarda da hasar var mı? Taşıtlardan başka nesnelerde de hasar var mı? hayır hayır evet evet TAŞIT A * sigorta belgesine bakınız 6 Sigortalının* KAZA HAKKINDA BİLGİLER 12 Soyadı Adı TAŞIT B Ülke Telefon veya e-mail 7 Taşıta ait bilgiler RÖMORK: MOTORLU TAŞIT: Markası, tipi Plaka no Plaka no Ruhsatı veren ülke Ruhsatı veren ülke 8 Sigorta şirketinin (sigorta belgesine bakınız) Adı Sigorta no Yeşil kart no Sigorta belgesinin veya yeşil kartın geçerlilik süresi ’den ’ye kadar Temsilci (veya büro ya da acenta) Adresi Ülke Telefon veya e-mail Taşıtta meydana gelen hasar sözleşme kapsamında sigortalı mı? hayır evet 9 Sürücünün (sürücü belgesine bakınız) Taslağın doğru anlaşılabilmesi icin uygun olanı bir çarpı ile işaretleyiniz. Soyadı Adı Kaza nasıl gerçekleşti? B 1 taşıt park edilmiş durumdaydı 1 2 park yerinden çıkıyordu / arabanın kapısını açıyordu 2 3 park ediyordu 3 4 park yerinden, özel bir alandan, bir yoldan çıkıyordu 4 5 bir park yerine, özel bir alana, bir yola girmeye başlamıştı 5 6 bir göbeğe giriyordu 6 7 bir göbekte hareket halindeydi 7 8 aynı yönde ve aynı konvoyda hareket halindeyken arkadan çarptı 8 9 aynı yönde ama başka bir konvoyda hareket halindeydi 9 10 şerit değiştiriyordu 10 11 solluyordu 11 12 sağa dönüyordu 12 13 sola dönüyordu 13 14 geri geri hareket halindeydi 14 15 karşı yönden gelen trafiğe ayrılmış şeride geçiyordu 15 16 sağdan geliyordu (kavşakta) 16 17 öncelikli geçiş hakkına veya kırmızı trafik ışığına uymadı 17 Adı Doğum tarihi 13 Adresi Ülke İşaretlenmiş karelerin sayısını belirtiniz Kategori (A, B, ...) tarihine kadar geçerlidir 10 Taşıt A’daki ilk çarpışma noktasını ok işaretiyle belirtiniz 7 Taşıta ait bilgiler RÖMORK: MOTORLU TAŞIT: Markası, tipi Plaka no Plaka no Ruhsatı veren ülke Ruhsatı veren ülke 8 Sigorta şirketinin (sigorta belgesine bakınız) Adı Sigorta no Yeşil kart no Sigorta belgesinin veya yeşil kartın geçerlilik süresi ’den ’ye kadar Temsilci (veya büro ya da acenta) Adresi Ülke Telefon veya e-mail Taşıtta meydana gelen hasar sözleşme kapsamında sigortalı mı? hayır evet 9 Sürücünün (sürücü belgesine bakınız) Doğum tarihi Adresi Çarpışma anını belirten taslak Ülke Telefon veya e-mail Sürücü belgesi no Kategori (A, B, ...) Sürücü belgesi tarihine kadar geçerlidir 10 Taşıt B’daki ilk çarpışma noktasını ok işaretiyle belirtiniz Taslağınız: 11 Taşıt A’daki görünür hasar 14 Kendi açıklamalarınız Ülke Telefon veya e-mail Adı Lütfen belirtiniz: 1. Şeritlerin güzergahını 2. A ve B taşıtlarının hareket yönünü (ok işaretiyle) 3. Çarpışma anındaki pozisyonları 4. Trafik işaretlerini 5. Cadde ve sokak isimlerini Sürücü belgesi no. Posta Kodu Soyadı Taslağınızı sonra tr.accidentsketch.com adresinde tanmamlayınız Telefon veya e-mail Sürücü belgesi Adresi A Soyadı * sigorta belgesine bakınız 6 Sigortalının* Uygun olmayan olasılığın üzerini çiziniz.: Adresi Posta Kodu evet 5 Tanıklar: İsim, adres, telefon 11 Taşıt B’deki görünür hasar 15 A Sürücülerin imzası 15 14 Kendi açıklamalarınız B Tr.accidentsketch.com | Online kaza raporu ve hasar dosyası | ClaimMS GmbH‘nın bir hizmetidir | PO-Box 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS Danışma Hattı: +49 271 222 9 222 | E-Posta : [email protected] | tr.accidentsketch.com
© Copyright 2024 ExpyDoc
