24 uur van de Vanenburg 26-27 september 2014 BEHANDELING VAN CHRONISCHE HEPATITIS-B-VIRUSINFECTIE Een samenvatting met dank aan Erik Busters Bert Baak, MDL-arts OLVG Amsterdam Hepatitis B virus infectie in Nederland Prevalentie:1 0,2% HBsAg positiviteit • 2,1% anti-HBc positiviteit Incidentie:2 1772 nieuwe HBV infecties in 2006 - 14% acute hepatitis B - 84% chronische hepatitis B - 2% onbekend 1 Veldhuijzen, Infectieziekten Bulletin 1999; 2Koedijk, Infectieziekten Bulletin 2007 Doel van antivirale behandeling Ultieme doel: Verbeterde overleving Klaring van infectie (HBsAg seroconversie) Eindpunten van antivirale behandeling: HBeAg-seroconversie HBV DNA daling Biochemische respons Verbetering van de leverhistologie (afname van necroinflammatie zonder toename van fibrose). Blijvende respons vs. door de therapie-onderhouden respons Fasen van chronische HBV infectie HBeAg Anti-HBe HBV DNA ALT Immuuntolerante fase Immuno-actieve fase Inactieve fase HBeAg-negatieve chronische hepatitis Indicaties voor behandeling – Geen cirrose Indicaties voor behandeling – Cirrose Antivirale behandeling, ongeacht de hoogte van ALAT en HBeAg-status, is aan te bevelen: Bij patiënten met cirrose bij serum-HBV-DNA van 1,0 x 104 kopieën/ml (2,0 x 103 IU/ml) of hoger. Niveau II Bij patiënten met gedecompenseerde cirrose indien HBVDNA 1000 kopieën/ml (200 IU/ml) of hoger is. Niveau III Indicatie voor behandeling-cirrose : Andere richtlijnen • AASLD 2009: cirrose : HBV DNA > 2000 iu/ml HBV DNA < 2000 iu/ml indien ALT> ULN cirrose (gedecompenseerd) onafhankelijk HBV DNA of ALT • EASL 2012 cirrose : HBV DNA detecteerbaar onafh van ALT cirrose (gedecompenseerd): onafhankelijk HBV DNA of ALT Vraag 1 • Welke richtlijn volgt u bij cirrosepatienten (incl gedecompenseerd) bij starten therapie? 1. NVMDL 2. AASLD 3. EASL 4. Anders Keuze van antivirale behandeling Voor de initiële behandeling gaat de voorkeur uit naar: • Peginterferon • Entecavir • Tenofovir Niet langer middel van eerste keuze: • Lamivudine • Adefovir • Telbivudine Predictie van respons op peginterferon Buster, Gastroenterology 2009 www.liver-gi.nl/peg-ifn Antivirale behandeling voor hepatitis B Collation of data in HBeAg-negative patients: Undetectable HBV DNA (%) 100 93% 90% not from head-to-head studies using different DNA assays undetectable HBV DNA 300–400 cp/mL 88% 80 71% 63% 60 51% 40 20 0 n=250 Tenofovir1 1Marcellin, n=325 Entecavir2 n=222 n=224 Telbivudine3 Lamivudine3 n=177 PEG-IFN -2a4 n=123 Adefovir5 NEJM 2008; 2Lai, NEJM 2006; 3Lai CL NEJM 2007; 4Marcellin, NEJM 2005; 5Hadziyannis, NEJM 2003 Kans HBsAg verlies Cumulatief HBsAg verlies tot 4 jaar na/onder behandeling Percentage HBsAg verlies 12 11% 10% 10 8 6 5% 4 2 0 1.4% 1% n=266 n=145 n=355 n=125 n=198 Peginterferon Entecavir Lamivudine Adefovir Tenofovir Buster, Gastroenterology 2008; Chang, Hepatology 2010; Hadziyannis, Gastroenterology 2006; Heathcote, AASLD 2010 Effect 5 jaar TENOFOVIR bij chronische HBV Behandeling staken bij HBeAg verlies? Reappearance of HBeAg after HBeAg seroconversion also in patients with >8 months consolidation therapy Reijnders, Gastroenterology 2010 Vraag 2 • Stopt u bij e-seroconversie met de NUC bij nietcirrotici? 1. Ja 2. Nee Nog zin en tijd??? Hepatitis B en zwangerschap Overwegingen • Risico voor de moeder: - Aanhouden ontstekingsactiviteit zonder behandeling - Exacerbatie bij staken behandeling i.v.m. zwangerschap - Exacerbatie na tijdelijk behandeling in zwangerschap • Risico voor het kind: - Transmissie van HBV - Toxiciteit medicatie Immunisatie en verticale transmissie Beleid bij kinderen van HBsAg-positieve moeders: - HBIg binnen 2 uur na de geboorte - Hepatitis B vaccin binnen 48 uur na de geboorte - Vervolgvaccinaties na 2, 4 en 11 maanden Risico chronische infectie na immunisatie: - Overall risico 5%, maar 32% indien HBV DNA van moeder >1 x 109 kopieën/ml1 1 Del Canho, Vaccine 1997 Percentage kinderen HBsAg + Lamivudine tijdens de zwangerschap p=0.01 45 39% 40 35 30 Standaard behandeling Lamivudine toegevoegd p<0.05 28% 25 20 15 18% 13% 10 5 0 van Zonneveld (n=32) Xu (n=115) Antivirale behandeling aanbevolen vanaf een zwangerschapsduur van 32 weken bij moeders met een zeer hoog HBV DNA (>2.0 x 108 IU/ml). 1van Zonneveld, J Viral Hepat 2003; 2Xu, J Viral Hepat 2009 Tenofovir tijdens de zwangerschap? Tenofovir • Zwangerschapclassificatie B • Uitgebreide ervaring HIV • Nauwelijks data transmissie hepatitis B • Aangeboren afwijkingen bij 2.2% van 1380 geregistreerde zwangerschappen • Laag risico resistentie langere behandelduur Lamivudine • Zwangerschapsclassificatie C • Uitgebreide ervaring HIV • Specifieke data transmissie hepatitis B • Aangeboren afwijkingen bij 2.6% van 9000 geregistreerde zwangerschappen • Hoog risico resistentie langere behandelduur Voorkeur voor tenofovir bij verwachte langere behandelduur Screening voor HCC - Aanbeveling Screening voor hepatocellulair carcinoom door middel van zes- tot twaalfmaandelijks af beeldend leveronderzoek wordt aanbevolen voor patiënten met cirrose. Overweeg ook screening voor HCC bij: Aziatische mannen van 40 jaar en ouder Aziatische vrouwen van 50 jaar en ouder Afrikanen van 20 jaar en ouder Patiënten met een familiaire belasting voor HCC Patiënten met een hoog HBV-DNA Patiënten met persisterende ontstekingsactiviteit Niveau III
© Copyright 2024 ExpyDoc
