MEDISCHE MICROBIOLOGIE

Patiëntennummer:
BSN nummer
:
Geb.datum :
M/V
Naam, voorletters :
Meisjesnaam:
Verzekering:
MEDISCHE
MICROBIOLOGIE
Nummer:
INFECTIESEROLOGIE
Adres:
PC + Woonplaats :
Naam inzender:
Dienstdoend consulent:
Instelling:Afd.:
Adres:
Arts-microbioloog
291 20 11
Klinisch chemicus
291 27 71
Ziekenhuisapotheker
291 14 82
Openingstijden bloedafname:
PC + Woonplaats:
Telefoon:
Maandag t/m vrijdag: 7.30 - 17.00 uur
Dinsdagavond:
tot 20.30 uur
KLINISCHE GEGEVENS
DATUM AFNAME :
Opname
/
/
KLINISCHE GEGEVENS:
1e ziektedag :
: nee / ja
/
/
Bezoek buitenland : nee / ja, land
: zo ja, wanneer
Antibioticagebruik : nee / ja, welke
Contact met dieren: nee / ja, welke
Zwanger
: nee / ja, aantal weken
Voor gericht onderzoek en juiste interpretatie van de uitslag zijn klinische gegevens van ESSENTIEEL belang!
Voor afgifte materialen en aanvragen afnamematerialen: Zie de website www.maasstadlab.nl
MATERIAAL
Stolbloed
Indien het bloed afkomstig is van een PRIKACCIDENT, dan zijn de volgende gegevens van belang:
Bloed (Quantiferon)
Datum prikaccident:
Inzenden in specifieke buizen voor Quantiferon
Voor afnameprocedure zie www.maasstadlab.nl.
Tijdstip prikaccident:
(medische microbiologie, inzenden van materialen)
Doorbellen aan:
Afnametijd:
Toestel:
Wel / Niet* geïncubeerd
NIET INVULLEN DOOR AANVRAGER
*) Doorhalen wat niet van toepassing is.
Liquor
Overleg (intern) arts-microbioloog / afspraken:
Naast liquor ook s.v.p. stolbloed insturen
Afnametijd:
Code:
Gewenste onderzoeken s.v.p. aankruisen op de
achterzijde.
Bij het aankruisen van een onderzoek n.a.v. een klinisch
beeld, worden alle daaronder genoemde testen uitgevoerd.
Afhankelijk van de klinische gegevens zullen de hierbij
MZ5037-7-14
passende testen worden ingezet (lgG, lgM, lgA of lg-totaal).
Registratienummer 307
CITO ONDERZOEK: ALTIJD TELEFONISCH AANMELDEN!
Voor CITO aanvragen altijd contact opnemen met het laboratorium via telefoonnummer 010 - 291 14 75
De dienstdoende analist of arts-microbioloog is buiten de openingstijden van het laboratorium te bereiken via de telefoniste: 010 - 291 19 11
Lichaamsmateriaal dat overblijft kan voor wetenschappelijk onderzoek gebruikt worden. Dit gebeurt op anonieme wijze, d.w.z. dat niet meer kan worden nagegaan
van wie het materiaal is. Indien u hier bezwaar tegen heeft, kunt u dat kenbaar maken bij de afname.
INFECTIESEROLOGIE (PANELS)
ACUTE HEPATITIS
INFECTIESEROLOGIE (SPECIFIEK)
LUCHTWEGINFECTIE
Adenovirus
lgA
lgG
Hepatitis A virus
Adenovirus
Bartonella spp
lgM
IgG
Hepatitis B virus
Bordetella pertussis
(Kattenkrabziekte)
Hepatitis C virus
Chlamydia
Bofvirus
lgM
IgG
Cytomegalovirus
Coxiella burnetii
Bordetella pertussis
lgA
lgG
Epstein-Barr virus
Influenzavirus A en B
Borrelia burgdorferi
lgM
IgG
Legionella pneumophila
Brucella abortus
Voor chronische hepatitis:
Mycoplasma pneumoniae
Campylobacter
Zie afzonderlijke onderzoeken
Parainfluenza virus
Chlamydia trachomatis
lgA
lgG
Respiratoir syncytieel virus
Chlamydophila pneumoniae
lgA
lgG
ALG.MALAISE/LYMFOCYTOSE
Cytomegalovirus
MENINGITIS/ENCEPHALITIS
Epstein-Barr virus
Enterovirus
Coxiella burnetii
lgM
IgG
Toxoplasma gondii
Herpes simplex virus
Cytomegalovirus
lgM
lgG
Mycoplasma pneumoniae
Enterovirus
lgA
lgG
Varicella-zostervirus
Epstein-Barr virus
lgM
lgG
ARTHRITIS
lgM
(bij verdenking op Chlamydophila psittaci
vindt verder onderzoek plaats)
lgG aviditeit
lgG anti-Nuclear
Antigen
Campylobacter
Chlamydia trachomatis
PRETRANSPLANTATIE/DIALYSE
Helicobacter pylori
Hepatitis B virus
Cytomegalovirus
Hepatitis A virus
Hepatitis C virus
Epstein-Barr virus
Hepatitis B virus s-antigeen
Mycoplasma pneumoniae
Hepatitis B virus
Hepatitis B virus s-antilichaam
Parvovirus B19
Hepatitis C virus
Hepatitis B virus core lg-totaal
Salmonella
Herpes simplex virus
Hepatitis B virus core lgM
Streptokokken groep A
HIV
Hepatitis B virus e-antigeen
(AST/anti-DNA’se)
Varicella-zoster virus
Hepatitis B virus e-antilichaam
lgM
lg-totaal
Hepatitis C virus lg-totaal
Yersinia enterocolitica
Hepatitis E virus
lgM
lgG
Hepatitis B virus s-antigeen
Herpes simplex virus 1 en 2
lgM
lgG
Herpes simplex virus
Hepatitis B virus core lg-totaal
HIV antilichaam en p24-antigeen
Varicella-zostervirus
Hepatitis C virus lg-totaal
HIV p24 antigeen
Quantiferon
Influenzavirus A
lgA
lgG
Influenzavirus B
lgA
lgG
RHEUMA/BIOLOGICALS
BLAASJES
CONGENITALE INFECTIE
Toxoplasma gondii
LET OP! Stolbuis + quantiferon-
Legionella pneumophila
lgM
lgG
Rubella virus
buizen insturen!
Mazelen virus
lgM
lgG
Mycoplasma pneumoniae
lgA
lgG
Parainfluenza virus
lgA
lgG
Chlamydia trachomatis
Parvovirus B19
lgM
lgG
Hepatitis B virus
Procalcitonine
HIV
Respiratoir syncytieel virus
lgA
lgG
Lues
Rubella virus
lgM
lgG
lgG
Cytomegalovirus
Herpes simplex virus
Parvovirus B19
EXANTHEEM
Adenovirus
SOA
Salmonella typhi / paratyphi
Mazelen virus
Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus aureus
Parvovirus
(ASTA/anti-teichoinezuur)
Rubella Virus
Streptokokken groep A
Streptokokken, groep A
(AST/anti-DNA’se)
(AST/anti-DNA’se)
Toxoplasma gondii
lgM
Treponema pallidum
screening
Varicella-zostervirus
(alleen lgG bepaling)
Hepatitis A virus
PRIKACCIDENTEN
Hepatitis B virus (anti-HBs)
Parvovirus B19
Rubella virus
Varicella-zostervirus
IVF-SCREENING
Chlamydia trachomatis
lgM
lgG
Yersinia enterocolitica
Bofvirus
Mazelen virus
VDRL/
confirmatie
IMMUNITEITSSCREENING
Herpes simplex virus
lgM
CONFIRMATIE IMMUNOBLOT
Bron (donor)
Borrelia burgdorferi (lgM/lgG)
HIV
Hepatitis C virus
Hepatitis B virus
HIV
Hepatitis C virus
Treponema pallidum
Slachtoffer (acceptor)
nulserum
anti-HBs
Hepatitis B virus
Hepatitis C virus
HIV
Lues
Rubella virus
S.V.P. niet invullen door de aanvrager.
Uitslag doorgebeld aan:
Op: Door:
Paraaf:
/
/
Tijd:

Download Report