Persoonlijke medische vragenlijst voor studenten

Persoonlijke medische vragenlijst voor studenten
Administratieve gegevens
Naam
Voornamen
INSZ-Nummer
  
Geslacht
M
V
Nationaliteit
Geboortedatum
Geboorteplaats
GSM-nummer
E-mailadres
Thuisadres
 bachelor
Studierichting en studiejaar
 master
Huisarts (naam, adres, tel..,...)
ERFELIJKE EN FAMILIALE MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS
Gezondheidstoestand
Ouders
Zus(sen) en/of broer(s)
VACCINATIE- EN INFECTIEGEGEVENS
Vooral de Hepatitis B vaccinatiegegevens zijn belangrijk. Indien je over een bepaling van antistoffen beschikt,
gelieve deze resultaten mee te brengen. Indien je over een vaccinatiekaart beschikt, kan je ons best een kopie
bezorgen.
Vaccinatiegegevens opvragen:
Ben je gevaccineerd tegen
Heb je de ziekte
Resultaten
- CLB (middelbare school) of
volgende aandoeningen?
doorgemaakt?
antistofbepaling
- Huisarts of
Zo ja, vermeld de
- Boekje van ‘Kind en Gezin’
vaccinatiedata.
Hepatitis B
Min 3 data
-
………... IU/L
-
(+ kopie laboresultaat)
Hepatitis A en B
3 data
(Twinrix)
-
Tetanus (klem)
Laatste
vaccinatie
Hepatitis A (geelzucht)
2 data
-
1/2
Rubella (rode hond)
Varicella
2 data
-
(wind- of wijnpokken)
-
Tuberculose (BCG)
Tuberculinehuidtest
Datum en
Niet van toepassing
uitslag)
Toxoplasmose
Niet van toepassing
Cytomegalovirus (CMV)
Niet van toepassing
Hepatitis C
Niet van toepassing
PERSOONLIJKE MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS
Heb je of had je ziekten, aandoeningen, letsels of operaties van:
Ja, welke diagnose
Nee
Heb je er nog last van
De ogen (gezichtsvermogen)?
De neus, de keel en de
oren? (vb. ontstekingen, hardhorig)
Het hart, de bloeddruk, bloed, de bloedvaten?
(vb. spataders, aambeien)
Longen of luchtwegen? (vb. longontsteking)
Maag of darmen? (vb. maagzweer)
Lever? (Vb. geelzucht)
Nieren of urinewegen? (vb. nierstenen, blaasontsteking)
Beenderstelsel, rug, spieren of gewrichten?
(Vb. breuken, lumbago, discus hernia)
Huid? (vb. psoriasis)
Zenuwstelsel? (vb. depressie, epilepsie)
Schildklier?
Suikerziekte?
Allergieën? (vb. hooikoorts, eczema, astma)
Was je ooit slachtoffer van een ongeval?
(vb. sport-, verkeersongeval)
(Andere) aandoeningen waarvoor je medicatie
neemt of voor in behandeling bent?
Specifiek voor vrouwen:
Ben je momenteel zwanger of geef je borstvoeding?
Ik verklaar hierbij dat ik deze vragenlijst naar best weten en naar waarheid heb beantwoord.
Datum:
Plaats:
Handtekening
2/2

Download Report