Persoonlijke medische vragenlijst voor studenten Administratieve gegevens Naam Voornamen INSZ-Nummer Geslacht M V Nationaliteit Geboortedatum Geboorteplaats GSM-nummer E-mailadres Thuisadres bachelor Studierichting en studiejaar master Huisarts (naam, adres, tel..,...) ERFELIJKE EN FAMILIALE MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS Gezondheidstoestand Ouders Zus(sen) en/of broer(s) VACCINATIE- EN INFECTIEGEGEVENS Vooral de Hepatitis B vaccinatiegegevens zijn belangrijk. Indien je over een bepaling van antistoffen beschikt, gelieve deze resultaten mee te brengen. Indien je over een vaccinatiekaart beschikt, kan je ons best een kopie bezorgen. Vaccinatiegegevens opvragen: Ben je gevaccineerd tegen Heb je de ziekte Resultaten - CLB (middelbare school) of volgende aandoeningen? doorgemaakt? antistofbepaling - Huisarts of Zo ja, vermeld de - Boekje van ‘Kind en Gezin’ vaccinatiedata. Hepatitis B Min 3 data - ………... IU/L - (+ kopie laboresultaat) Hepatitis A en B 3 data (Twinrix) - Tetanus (klem) Laatste vaccinatie Hepatitis A (geelzucht) 2 data - 1/2 Rubella (rode hond) Varicella 2 data - (wind- of wijnpokken) - Tuberculose (BCG) Tuberculinehuidtest Datum en Niet van toepassing uitslag) Toxoplasmose Niet van toepassing Cytomegalovirus (CMV) Niet van toepassing Hepatitis C Niet van toepassing PERSOONLIJKE MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS Heb je of had je ziekten, aandoeningen, letsels of operaties van: Ja, welke diagnose Nee Heb je er nog last van De ogen (gezichtsvermogen)? De neus, de keel en de oren? (vb. ontstekingen, hardhorig) Het hart, de bloeddruk, bloed, de bloedvaten? (vb. spataders, aambeien) Longen of luchtwegen? (vb. longontsteking) Maag of darmen? (vb. maagzweer) Lever? (Vb. geelzucht) Nieren of urinewegen? (vb. nierstenen, blaasontsteking) Beenderstelsel, rug, spieren of gewrichten? (Vb. breuken, lumbago, discus hernia) Huid? (vb. psoriasis) Zenuwstelsel? (vb. depressie, epilepsie) Schildklier? Suikerziekte? Allergieën? (vb. hooikoorts, eczema, astma) Was je ooit slachtoffer van een ongeval? (vb. sport-, verkeersongeval) (Andere) aandoeningen waarvoor je medicatie neemt of voor in behandeling bent? Specifiek voor vrouwen: Ben je momenteel zwanger of geef je borstvoeding? Ik verklaar hierbij dat ik deze vragenlijst naar best weten en naar waarheid heb beantwoord. Datum: Plaats: Handtekening 2/2
© Copyright 2024 ExpyDoc