Aanvraagformulier nucleair onderzoek huisartsen Afdeling Nucleaire Geneeskunde H. Arkies, nucleair geneeskundige Dr. J. de Boer, nucleair geneeskundige Prof. Dr. P. L. Jager, nucleair geneeskundige Dr. S. Knollema, nucleair geneeskundige A.H.J. Oostdijk, nucleair geneeskundige Dr. H. Stevens, nucleair geneeskundige Isala t (038) 4245238 f (038) 4247651 Aanvrager Datum aanvraag Datum onderzoek : __________________ : __________________ : __________________ Telefoon: ____________________ Algemene informatie ten behoeve uitvoering onderzoek Lengte en gewicht : ____________cm ___________kg Relevante medicatie gestaakt: □⁭ Ja ⁭ □ Nee Overig : □ Aanvrager heeft zich ervan overtuigd dat patiënte op moment van de aanvraag niet zwanger is⁭. Indicatie/medische gegevens: Onderzoek (Evt. te stoppen medicatie z.o.z.) □ ⁭C-14 ureumademtest □ Galzuurademtest □ Botscan partieel (evt. + spect-ct) van:______________________________________________________ □ Botscan gehele lichaam: ___________________________ _____________________________________ □ Schildklierscintigrafie + 4 uurs uptake (t.b.v de differentiaal diagnostiek bij hyperthyreoïdie (M. Graves, multinodulair struma, thryreoïditis en een autonome toxische nodus)). NB. Patiënt(e) heeft tenminste 3 maanden geen onderzoek met jodiumhoudend contrast gehad. Checklist secretariaat aanvragend arts □ ⁭Patiënteninformatie meegegeven. □ Bij aanvraag botscan vragenformulier meegegeven. □ Benadrukken dat patiënt(e) voor ureumademtest en galzuurademtest tenminste 6 uur nuchter moet zijn en niet mag roken. □ Benadrukken dat patiënt(e) voor het schildklieronderzoek tenminste 6 uur nuchter moet zijn, water drinken mag. □ Aanvraag volledig ingevuld. Medicatie die gestopt moet worden voor een ureumademtest: - Antibiotica en bismuth bevattende medicatie: 4 weken voor het onderzoek - Maagzuurremmers: bij voorkeur 2 weken voor het onderzoek (tenminste 7 dagen) 4 weken voor het onderzoek Amoxicilline Claritromycine Tetracyline Bismuthsubcitraat Metronidazol 2 weken voor het onderzoek Cimetidine Nizatidine Famotidine Ranitidine Esomeprazol Lansoprazol Rabeprazol Pantoprazol Benzimidazol Omeprazol Sucralfaat Nacht en ochtend voor het onderzoek: Medicijnen zoals Rennies, Antagel, Maalox en Regla-pH Medicatie die gestopt moet worden voor een schildklierscintigrafie: - Thyrax 3 dagen voor het onderzoek - Strumazol/Propylthiouracil/Carbimazol 3 dagen voor het onderzoek