Vragenlijst thuismedicatie

VRAGENLIJST WAT BETREFT UW THUISMEDICATIE
Het is voor ons erg belangrijk te weten welke medicatie u juist neemt om op een correcte manier uw behandeling
in te stellen en de juiste thuistherapie te continueren, en dat onmiddellijk van bij opname.
Om die reden vragen we u graag nu al om een en ander voor ons in te vullen, zodat uw zorg optimaal kan verlopen.
IDENTIFICATIE GEGEVENS
Naam patiënt:
Rijksregisternummer:
Naam huisarts:
Telefoon:
Naam apotheker:
Telefoon:
Geslacht: M / V
VOORBEREIDING
Zorgt u thuis zelf voor zijn
medicatie?
Ja
Neen
Indien nee, wie dan
(naam+tel.nr)?
Hebt u van uw huisdokter een
lijst van uw thuismedicatie?
Ja
Neen
Datum lijst:
Breng deze lijst mee aub
Als u een lijst hebt van uw huisdokter, kijk dan of daar alles medicatie die u neemt er opstaat. Ook deze die niet
moet worden voorgeschreven. Ook evt homeopathische producten of voedingssupplementen horen hierbij.
Gelieve hieronder aan te vullen wat niet op de lijst staat.
Als u geen volledige medicatielijst heeft van de huisdokter, vul dan hieronder zelf de medicatie in zoals u ze neemt,
of vraag er alsnog een aan uw arts.
Naam medicament
Dosis
Hoe vaak
Hoe laat
Reden
17-7-14 JT
VRAGENLIJST WAT BETREFT UW THUISMEDICATIE
NIET VERGETEN, OP DIT LIJSTJE HOREN OOK VOLGENDE PRODUCTEN










Bloedverdunners (Asaflow, Plavix, Aggrenox, Eliquis, Pradaxa, Xarelto, Marcoumar, …)
Inspuitingen (Clexane, Fraxiparine, Insuline,…)
Pijnstillers
Pleisters
Puffers
Vitaminesupplementen/Homeopathie
Slaapmedicatie
Oog- en/of oordruppels
Hormonale preparaten (vb. anticonceptiepil)
Geneesmiddelen 1x/week? 1x/maand?
Is er onlangs medicatie gestopt (bvb marcoumar of andere bloedverdunners …) omwille van geplande ingreep? Zo
ja, welk geneesmiddel en hoelang is dit geneesmiddel gestopt? Als u een schema heeft voor marcoumar, welk is dit
schema?
Naam medicament
Datum laatste inname
ALLERGIEEN
Naam medicament
Welke klacht, welke reactie
Datum van de laatste reactie
CONTACTPERSOON
In uw eigen belang vragen wij u een contactpersoon op te geven voor evt onvoorziene omstandigheden. Meestal is
dit een partner of een familielid. Graag naam en telefoonnummer.
WAT DOET U MET DEZE LIJST
U kan deze lijst en de lijst van de huisdokter (of apotheker) afgeven aan de verpleging bij opname of als u reeds
vooringeschreven werd aan het preopnamecircuit.
Breng sowieso altijd uw thuismedicatie mee in de oorspronkelijke verpakking zodat we deze ook samen met u
kunnen overlopen.
Handtekening patiënt of begeleider
17-7-14 JT

Download Report