OUT CO Ontslagbegeleiding bij collectief of meervoudig ontslag Aanvraagformulier Gelieve het formulier volledig in te vullen en terug te sturen. Gegevens onderneming Naam: ....................................................................................................................................................................................................... Straat en nummer: ...................................... - Postcode en gemeente:........................................................................................ RSZ-nr. _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ - _ _ BTW-nr. : _ _ _._ _ _._ _ _ Rek.nr. _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ - _ _ Contactpersoon: Voornaam en naam: ............................................................................................................................................ Functie: .................................................................................................................................................................... Tel.: ........................................................................................................................................................................... E-mail: ...................................................................................................................................................................... Het ontslag Voorzien(e) tijdstip/periode van ontslag: ..................................................................................................................................... Het betreft een: (aankruisen wat van toepassing is) □ Collectief ontslag □ Meervoudig ontslag Totaal aantal arbeiders + bedienden vóór het ontslag: ......................................................................................................... ontslagen arbeiders + bedienden: ..................................................................................................................... bedienden vóór het ontslag: ............................................................................................................................... ontslagen bedienden: ............................................................................................................................................ Bij collectief ontslag Aantal werknemers* ontslagen werknemers* Bij meervoudig ontslag Aantal bedienden* Ontslagen bedienden*  20 < 100 Min. 10 ontslagen < 30 Min. 3 ontslagen = 100 < 300 Min. 10% ontslagen  30 Min. 10% ontslagen  300 Min. 30 ontslagen * Plaats een kruisje bij de situaties die overeenstemmen. De begeleiding in het kader van een collectief of meervoudig ontslag gebeurt in samenwerking met GalileiRandstad. De kostprijs wordt in functie van de grootte van de te begeleiden groep bepaald. Na ontvangst van de factuur stuurt u deze naar VORMETAL O&W-Vlaanderen die de factuur gedeeltelijk zal terugbetalen. De deelnemers Lijst met ontslagen bedienden Naam Voornaam Straat en nummer 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Per bediende voegt u een kopie van het C4-document toe. Datum en handtekening Ondergetekende verklaart dat bovenstaande gegevens juist en volledig zijn. Postcode en gemeente Geboortedatum Datum ontslag