Laatste wijziging Document Document code Proceseigenaar 20-01-2014 Inschrijfformulier participantschap Stichting IW Brabant-Zeeland IW.03.05.BZ.F.102.1. Directeur Inschrijfformulier participantschap Stichting IW Brabant-Zeeland Bedrijfsnaam: …………………………………………………BTW-nr: ……………………………… Correspondentieadres / postbus: …………………..………………….……………………………………………………... Correspondentiepostcode en -plaats: ……………………………………………………………………………………………… Telefoon algemeen: ……………………………………………………………………………………………... Fax algemeen: ……………………………………………………………………………………………… E-mail algemeen: ……………………………………………………………………………………………... Bezoekadres: ……………………………………………………………………………………………… Bezoekpostcode en -plaats: ………………………..……………………………………………………………………. IBAN nummer: ………………………..……………………………………………………………………. KvK-nummer: ………………………..……………………………………………………………………. Datum inschrijving: ………………………..……………………………………………………………………. Contactpersonen: Ommezijde invullen a.u.b. Branche:  Installatietechniek  Elektrotechniek  Beide Lid van brancheorganisatie:  Ja  Nee Naam brancheorganisatie:  Uneto-VNI  Anders, nl. ……………… Bent u VCA gecertificeerd:  Ja Geldig tot: …………………………………. Bent u een door Kenteq erkend leerbedrijf:  Ja  Nee De Algemene Voorwaarden zijn ontvangen  Ja  Nee Aantal monteurs bij u in dienst:  00 - 05 monteurs in dienst  06 - 10 monteurs in dienst  11 - meer monteurs in dienst contributie € 150,00 per jaar contributie € 300,00 per jaar contributie € 500,00 per jaar  Ik ga akkoord met het per e-mail versturen van de facturen. e-mailadres voor de facturatie: ………………………………………………………………….  Hierbij machtig ik IWBZ tot automatische incasso van de verschuldigde periodieke en eenmalige bedragen van de door mij afgenomen diensten. De automatische incasso vindt plaats op de vervaldag van de factuur. De terugboekingstermijn is 5 dagen. Belangstelling voor het plaatsen van een leerling/werknemer:  Installatietechniek  Elektrotechniek   Infratechniek  …………………………… Installatie- èn elektrotechniek P.S. I.v.m. de juiste naamgeving origineel briefpapier meesturen a.u.b. Pagina 1 van 2 z.o.z. Laatste wijziging Document Document code Proceseigenaar 20-01-2014 Inschrijfformulier participantschap Stichting IW Brabant-Zeeland IW.03.05.BZ.F.102.1. Directeur Contactpersoon 1: de directeur of een van de directieleden Voornaam: ……………………………………………….…… Voorletters: ……………………………………………….…… Tussenvoegsels: ……………………………………………….…… Achternaam: ……………………………………………….…… Geslacht: ……………………………………………….…… Functie: ……………………………………………….…… Telefoon: ……………………………………………….…… Mobiele telefoon: ……………………………………………….…… Fax: ……………………………………………….…… E-mail: ……………………………………………….…… Contactpersoon 2: geadresseerde voor de detacheringsovereenkomst Voornaam: ……………………………………………….…… Voorletters: ……………………………………………….…… Tussenvoegsels: ……………………………………………….…… Achternaam: ……………………………………………….…… Geslacht: ……………………………………………….…… Functie: ……………………………………………….…… Telefoon: ……………………………………………….…… Mobiele telefoon: ……………………………………………….…… Fax: ……………………………………………….…… E-mail: ……………………………………………….…… Contactpersoon 3: de praktijkopleider / -begeleider Voornaam: ……………………………………………….…… Voorletters: ……………………………………………….…… Tussenvoegsels: ……………………………………………….…… Achternaam: ……………………………………………….…… Geslacht: ……………………………………………….…… Functie: ……………………………………………….…… Telefoon: ……………………………………………….…… Mobiele telefoon: ……………………………………………….…… Fax: ……………………………………………….…… E-mail: ……………………………………………….…… Naam participant: ………………………..……………………………………………………………………. Handtekening participant: ………………………..……………………………………………………………………. Datum: ………………………..……………………………………………………………………. Ondernemingsstempel: Pagina 2 van 2