一般（日常）診療現場におけるうつの診断と治療慶應義塾大学保健管理センター大野裕教授平成１６年１１月６日鹿児島県地域医学研究会講演資料から編集：鹿児島県川薩保健所資料活用自由 Copyright Free （大野教授のご了解を得ております） 1 厚労省と日本医師会の取り組みーキュアとケアー  厚労省：地域におけるうつ対策検討会    自治体向けマニュアル地域医療従事者向けマニュアル日本医師会  自殺予防マニュアル＊自殺予防に関しては医療モデルだけでは不十分 2 自殺率と社会環境図１本邦における性・年齢階級別自殺死亡率の年次推移（１９５０～１９９８）大山、小泉：高齢者のうつと自殺、心療内科4:256-264, 2000 若年層：平坦化壮年層：増加高齢層：減少傾向、高率 3 精神障害等の労災補償の状況 400 精神障害等の労災補償状況精神障害　請求件数 350 うち自殺（未遂を含む）　請求件数精神障害　認定件数 300 うち自殺（未遂を含む）　認定件数 250 200 150 100 50 0 （件）（平昭合成和計８５）年８度～平成９年度平成１０年度平成１１年度平成１２年度平成１３年度平成１４年度 4 ICD-10診断による主要な精神障害の生涯有病率生涯有病率男性（ 739名）女性（ 925名）合計（ 1664名）％人数％人数％人数 IC D -10診断（診断コード）気分（感情）障害重症うつ病エピソード(F32.2-3) 2.2% 中等症うつ病エピソード(F32.1) 1.4% 軽症うつ病エピソード(F32.0) 1.1% 全てのうつ病エピソード(F32.x) 4.6% そう病エピソード(F30.1-2) 0.1% 軽そう病(F30.0) 0.3% 気分変調症(F34.1) 1.5% いずれかの気分（感情）障害 5.4% 神経症性・ストレス性障害パニック障害(F41.0) 1.4% パニック障害をともなわない広場恐怖(F40.00) 0.9% 社会恐怖(F40.1) 2.7% 特定の恐怖症(F40.2) 4.9% 全般性不安障害(F41.1) 2.2% 外傷後ストレス障害(F43.1) 1.1% いずれかの神経症性・ストレス性障害 9.3% 精神作用物質による精神および行動上の障害有害な使用－アルコール(F10.1) 3.8% アルコール依存症(F10.2) 0.7% 有害な使用－薬物(F1x.1) 0.1% 薬物依存症(F1x.2) 0.1% いずれかの精神作用物質による障害 4.5% いずれかの精神障害 15.8% 16 10 8 34 1 2 11 40 2.9% 4.0% 2.8% 9.7% 0.6% 1.2% 2.2% 11.8% 10 7 20 36 16 8 69 2.1% 1.5% 2.1% 7.6% * 2.2% 1.9% 13.2% * 28 5 1 1 33 117 27 ** 37 * 26 ** 90 6 * 11 20 ** 109 2.6% 2.8% 2.0% 7.5% 0.4% 0.8% 1.9% 9.0% 43 47 34 124 7 13 31 149 19 14 19 70 20 18 122 1.7% 1.3% 2.3% 6.4% 2.2% 1.6% 11.5% 29 21 39 106 36 26 191 1.0% ** 9 0.1% 1 0.2% 2 0.1% 1 1.2% ** 11 20.8% * 192 2.2% 0.4% 0.2% 0.1% 2.6% 18.6% 37 6 3 2 44 5 309 ICD-10による診断別のこころの健康に関する受診・相談行動の頻度これまでの生涯* 受診率（％）受診者数重症うつ病エピソード (N =45) 精神科医 26.7% 12 相談先合計 37.8% 17 全てのうつ病エピソード (N =124) 精神科医 16.9% 21 相談先合計 31.5% 39 いずれかの気分障害 (N =149) 精神科医 20.8% 31 相談先合計 35.6% 53 いずれかの神経症性・ストレス性障害 (N =191) 精神科医 16.8% 32 相談先合計 35.1% 67 精神作用物質による障害 (N =44) 精神科医 25.0% 11 相談先合計 34.1% 15 いずれかの精神障害 (N =309) 精神科医 15.5% 48 相談先合計 32.0% 99 過去12ヶ月間* 受診率（％）受診者数 (N =17) 11.8% 2 17.6% 3 (N =37) 5.4% 2 16.2% 6 (N =51) 11.8% 6 25.5% 13 (N =106) 6.6% 7 17.9% 19 (N =12) 16.7% 2 25.0% 3 (N =143) 6.3% 9 16.8% 24 6 こころの健康問題による受診の遅れの理由受診しようと思って４週間以上受診の必から受診するまで４要性を感じながら受週間以上かかった者診しなかった者(13 (29名）* 名、ただし質問cからは６名のみ有効回答）質問人数割合 a 保険で治療が受けれないと思った 10% b 問題はひとりでに改善するだろうと思っていた 62% c その問題は最初、それほど困らなかった 48% d 自力で問題に対処したかった 76% e 治療が、効果があるとは思わなかった 21% f 以前に治療を受けたが、効果がなかった 14% g 費用がどれくらいかかるか心配だった 17% 自分が治療を受けている事が知られたら、他人がど 24% h う思うか心配だった交通手段、子供の世話、スケジュールなど治療にゆ 28% I くことに支障があったどこに行けば良いか、誰に見てもらえば良いかわか 34% j らなかった k 治療には時間がかかったり、不便だと思った 31% l 予約が取れなかった 0% m 意思に反して、病院に入れられるのが怖かった 0% n 利用できるサービスに満足しなかった 3% 人数割合 3 18 14 22 6 4 5 7 0% 54% 17% 33% 17% 0% 0% 20% 7 1 2 1 1 8 50% 3 10 50% 3 9 1 33% 0% 0% 0% 2 7- 身体疾患患者のうつ病有病率身体疾患がん慢性疲労症候群慢性疼痛冠動脈疾患クッシング症候群痴呆糖尿病てんかん血液透析 HIV感染ハンチントン舞踏病甲状腺機能亢進症多発性硬化症パーキンソン病脳卒中有病率（％） 20～38 17～46 21～32 16～19 67 11～40 24 55 6.5 30 41 31 6～57 28～51 27 8 Wise MG et al.：American Psychiatric Prex, Washington, DC, 2002 身体疾患に及ぼすうつ病の影響患者さんの基礎疾患に対する治療意欲を低下します。基礎疾患の病態を悪化させます。基礎疾患を遷延化させます。基礎疾患の再発率が高くなります。 9 うつ病の身体症状症状睡眠障害出現率（％）８２～１００疲労・倦怠感５４～９２食欲不振５３～９４頭痛・頭重感４８～８９性欲減退６１～７８便秘・下痢４２～７６体重減少５８～７４ 10 川上富美郎：Clin Neurosci 15(9):1020, 1997より改変うつ病にみられる症状患者さんは、自分の症状をうまく伝えられません。は患者自ら訴えた％うつ病の主要な症状 26% 睡眠障害身体症状精神症状は医師が聞き出した％ 94% 58% 疲労感・倦怠感首・肩のコリ 22% 頭重・頭痛 23% 意欲・興味の減退 4% 仕事能力の低下 3% 抑うつ気分 3% 84% 66% 91% 85% 70% 不安・取り越し苦労 3% 0 89% 58% 20 40 60 80 100 ％ 11 プライマリケアのためのうつ病診断Q&A, 北原出版, 1997 うつ病は気づかれにくい    気持ちの問題：「情けない」身体愁訴（仮面うつ病）：「体が悪い・・・」行動障害：「性格が悪くなった」 12 うつ病の症状を教えてください１）憂うつな気分かなしい涙が出るいらいらする２）興味・喜びの喪失何をやっても楽しくない興味がわかない 13 うつ病の症状はほかにもありますか？ ●食欲の変化、体重の変化 ●睡眠の障害（例：午前３時症候群） ●体が動きにくい、落ち着かない ●疲労感・気力がわかない ●頭が回らない思考力・集中力・判断力・記憶力の低下 ●自分を責める（無価値感・罪責感） ●死について繰り返し考える 14 精神科ではどのような治療をされるのでしょうか？１）環境調整：ストレスを減らす２）体に働きかける：薬の治療３）気持を整理する：カウンセリング 15 症状がそろえば、うつ病と診断されるのですか？症状の重さ：辛い、できない持続期間：２週間以上 16 病気と単なる落ち込みとはどう区別するのですか？はっきりと区別はできません。熱や痛みのようなものだと思ってください。 17 うつ病と躁うつ病（双極性障害）は同じものですか？症状も治療法も違います 18 急に不安になったり、細かいことが気になったりするのもうつ病ですか？ ●これは「不安障害」という別の精神疾患です。 ●うつ病と合併することもよくあります。 19 周囲の気づきのポイントいつもとは違う     仕事上の問題：ミス、能率の低下など勤務態度の問題：ポカ休、頻回の休み、遅刻、など対人関係の問題：孤立、口数の減少、いらだち、など原因不明の体調不良：頭痛、腰痛、下痢・便秘、など 20 患者への声かけ  高知県中村市の内科医、小笠原望さんは、うつ病の治療を始めるときに次のようなことを本人に話されるそうです。臨床の中から出てきたとても魅力的な言葉です。皆さんも日常の活動のなかで工夫してみてください。  肩の力を抜いて、そんなに頑張らない。  理屈の世界から、少しいい加減な心に。  人に頼ろう、人に頼もう。  無駄遣いをせず、エネルギーを貯めよう。  食べて、寝て、できるだけさぼろう。  自分のしてきたことを認めよう。  どんなに辛くても舞台は回る。（厚生労働省：うつ対応マニュアル－保健医療従事者のために－） 21 大うつ病（軽症・中等症）の薬物療法アルゴリズム（日本版）大うつ病性障害軽症・中等症（ＤＳＭ－Ⅳ）１ SSRI/SNRI ± ベンゾジアゼピン２～４週継続２３有効増量やや有効へ有効継続療法無効２～４週継続寬解継続療法４５やや有効やや有効無効やや有効へやや有効へ抗うつ効果増強（リチウム）有効寬解継続療法他の抗うつ薬への変更（TCA/non-TCA/SSRI/SNRI） 22 精神科薬物療法研究会：気分障害の薬物治療アルゴリズム2003：じほう薬物療法 3 薬剤により特徴も異なります《うつ病治療に用いる薬剤》 SSRI SNRI フルボキサミンパロキセチン（デプロメール、ルボックス）（パキシル）不安や焦燥の強いうつ状態に効果主な副作用まれに不眠 →朝食後の1回投与嘔気、嘔吐うつ以外の適応強迫性障害  主な副作用嘔気、嘔吐 →制吐剤を併用ミルナシプランスルピリド（ドグマチール）（トレドミン）セロトニンおよびノルアドレナリンの再取り込みを阻害意欲低下が著しいうつ病に対する効果軽症うつ病ドーパミン（D2)受容体阻害作用（高用量は統合失調症に使用）世界的に最も使用食欲低下が強い抑うつ状態に効果うつ以外の適応パニック障害長期投与でアカシジア、錐体外路系副作用 23 中村純：精神科の薬をのむと人間が変わってしまうのではないかと心配なのですが・・・精神科の薬は、脳の神経の働きを調整するだけですから、心配ありません。薬の副作用はありますが、飲まないことの方がもっと心配です。 24 薬（抗うつ薬、抗不安薬、抗精神病薬、睡眠薬など）「なれ、くせ、ボケ」は？心に薬？情けない？図のみ引用出典：UTU-NET（うつネット） http://www.utu-net.com 25 薬を飲むより、酒でも飲んで気を晴らした方が良いと友達から言われました。アルコールはかえってうつをひどくします。睡眠を浅くします依存の危険があります糖尿病などの他の身体疾患へつながります事故の危険性が高くなります健忘などの脳障害がおきることさえあります 26 薬は、辛いときだけ飲むので良いでしょうか？きちんと飲み続けてください良くなってからも「予防的に」半年から１年は飲んでください医師の指示を守りましょう 27 うつ病は治る病気です完全に症状がなくなる２／３  ただし、再発率が高い ↓ 服薬継続の必要性（＝高血圧、高脂血症）  28 「早く薬をやめたい」再発率が高いうつ病    1回発症した後の再発率２回のエピソード０％３回のエピソード０％６０％７９ 29 生涯にわたる薬物療法が必要な場合１）うつ病エピソードが３回以上２）うつ病エピソードが２回でａ）家族歴双極性障害反復性大うつ病性障害ｃ）２０歳以前の発病ｄ）１年以内の再発効果のあった薬物療法の中止後ｅ）過去３年以内の重篤な抑うつエピソード (NIMH/NIH Consensus Development Conference Statement. Am J Psychiatry 1985) 参考資料：慶應義塾大学大野裕教授 30 服薬遵守性に影響する因子１）うつ病に特徴的な症状：無力感、悲観的な思考：「何をやってもムダだ」２）薬物療法の効果の発現の遅れ：「やっぱり薬なんか効かないんだ」３）薬物の副作用：「大変だ、身も心もボロボロになってしまう」４）精神疾患に対する偏見：「情けない人間だ、他の人もダメな人間だと思うだろう」５）患者のパーソナリティ：「細かいことを気にしてもしようがない」 (参考資料：WPA/WHO Educational Program on Depressive Disorder) 31 向精神薬を服用するときの注意１）効果と副作用について理解する；口渇、便秘、排尿困難、胃腸症状２）効果が出るまでには時間がかかる３）必要なときにはしっかりと服用する中途半端な服用ではかえって慢性化する症状が良くなったからといって薬をやめない高血圧の治療と同じように考えるうつ病は再発しやすいが、服用を続けていると再発率は大きく減少する 32 副作用の心配はないのでしょうか？心配な副作用はあまりありません心配なときには医師に相談してください 33 三環系抗うつ薬の副作用  抗コリン作用   眠気、倦怠感、体重増加抗α１作用   口渇、動悸、便秘、排尿困難、目のかすみ、記憶の障害、眠気抗ヒスタミン作用   トフラニール、トリプタノール等めまい、起立性低血圧、眠気心臓伝導系障害（不整脈）参考資料：慶應義塾大学大野裕教授 34 SSRIに特徴的な副作用 Serotonin selective reuptake inhibitor  胃腸症状     嘔気、下痢「胃がやられた」性機能障害  パキシル・ルボックス等「恥ずかしい・・・」 SSRI SRI 副作用の少ない薬剤  大量・授乳中の服薬による副作用少ない報告参考資料：慶應義塾大学大野裕教授 35 抗うつ薬の副作用への対応便秘口渇眠気下剤水分や繊維質の摂取運動うがい去痰薬日中の薬を減量眠気が出る薬は夕食後にまとめて服用昇圧剤めまい立ちくらみ排尿障害治療薬吐き気制吐剤健胃消化剤（日本外来臨床精神医学会） 36 うつ病の治療経過出典：UTU-NET（うつネット）http://www.utunet.com うつ病は直線的に改善するわけではなく、「よくなったり、悪くなったり」を繰り返しながら、徐々によくなっていく病気です。あせらず、気長に治療に取り組むことも大切です。 37 よくなったというのはどのように判断するのでしょう？気持が楽になるというのが一番大事です。 38 家族への助言１）「何とかしてあげたい」「何とかならないのか」 →励まさない、患者のペース（主観的体験）を大切に２）「気のせいじゃないか」「遺伝は・・・」 →誤解を解く気のせいではない、遺伝病ではない３）「変なことを言うと傷つけるんじゃないか」 →必要以上に気を遣いすぎない→いつも通りに４）「早く楽にしてあげたい」 →結論を急がず、問題解決の方向で話し合う５）「薬に頼るなんて・・・」 →薬を上手に利用するように 39 専門医を受診した方が良いのですか？最初は専門医にこだわることはありません。かかりつけの医師など、相談しやすい人に相談してください。 40 41 中村純：多くのうつ病の潜在患者が存在します精神科以外の医師も、うつ病を診断し治療していく必要があります《うつ病患者の現状とかかりつけ医の役割》うつ状態は、身体疾患で入院している患者や一般外来患者にも多くみられる。慢性疾患の患者、高齢者の繰り返し訴える症状、慢性疼痛を訴える患者にもうつ病患者が潜在する可能性がある。基礎となる身体疾患がなく、うつ病の治療のために内科、婦人科、皮膚科などを受診している。精神科を初診時から受診する人はわずか10数％程度に過ぎない。精神科以外の医師 ⇒うつ病を診断し、治療していく必要がある。 ⇒精神疾患の早期発見の技術を身につけることが重要。 ⇒適切な専門医への紹介のタイミングを見極める。プライマリケア医に求められる役割身体疾患で病んでいる患者に対して、身体症状だけにとらわれず、精神を含むからだ全体を診るように心がけ、また看護師などを含むチーム治療を通した包括的医療を進めていくことが求められている。 42 中村純：精神科医と一般診療科の医師との連携が重要ですこれからのうつ病治療にはチーム医療が求められています精神科への偏見が、患者やその家族だけでなく、医療従事者にもある。精神科医と他科の医師とが連携することが必要。連携の方法精神科外来へ紹介。精神科医が他科を往診。精神科医が他科の病棟に常勤する。精神科医が一般診療科へ関与する場合精神症状の程度、病棟の状況、家族・主治医・看護者との人間関係も含め総合的な把握が必要。精神科医が他科との連携を行う場合他科の医師の依頼内容を吟味し、直ちに課題を解決する必要があり、高度な精神医学の知識と技術が要求される。精神科医は相当期間の臨床経験が必要。うつ病の診断や治療を行う場合には医師だけでなく、看護師を含めた医療チームによって行うことが重要 43 中村純：専門医へ紹介したほうがよい場合 1 《専門医へ紹介した方がよい場合》（1）診断に苦慮する場合幻聴などの異常体験の訴えのある人見当識障害を有し痴呆との鑑別が必要な症例鑑別が困難な場合脳梗塞、アルツハイマー型痴呆、パーキンソン病などの脳器質性疾患うつ病が痴呆症状を呈する仮性痴呆他の精神疾患との合併の可能性統合失調症、境界性人格障害、不安神経症（パニック障害）、強迫性障害、甲状腺機能低下症、インターフェロン投与後などの症状性精神病など（2）SSRI、SNRI、スルピリドを投与しても症状が改善しない場合 SSRI、SNRI、スルピリド（スルピリドの場合は 150mg以下）などを4～8週間、最高用量まで増量して経過をみても、症状が改善しない場合（多くの抗うつ薬の反応率はおよそ6割とされている） 44 中村純：専門医へ紹介したほうがよい場合 2 《専門医へ紹介した方がよい場合》（3）うつ状態が重症な場合うつ状態そのものが重症である場合特に幻想、妄想など精神病を伴ったうつ病心気妄想：本当は癌ではないのに癌だと思い込んでいる。罪業妄想：今の状態は自分が過去起こした過ちのために起こっている。貧困妄想：経済的な問題などないのに、財産が無くなったと考える。（4）産後うつ病子供への影響を考慮して、早期に精神科へ紹介する。夫や家族など、本人をとりまく周囲にうつ病に対する理解が必要。 45 中村純：専門医へ紹介したほうがよい場合 3 《専門医へ紹介した方がよい場合》（5）躁状態〔躁病エピソード（DSM-Ⅳ）：1週間以上の多弁、多動などの活動性が高まった状態〕うつ状態に比べて、対人関係の障害を直接的にもたらす可能性がある炭酸リチウム、バルブロ酸などの気分安定薬を投与するには専門医の関与が必要（6）自殺念慮が強い場合死について繰り返し訴えるようなうつ病の人実際に自殺企図がある自殺企図を起こす他の疾患との鑑別 ⇒境界性人格障害、アルコール依存症、統合失調症など高齢者で心気的な訴えや焦燥感の強い患者 46 中村純：精神科に行くことを勧めにくいのですが、どのように話せばいいのでしょう？薬の相談など、相談することを具体的に挙げてお話してみてください。 47 精神科医への紹介にあたって重要なこと ●患者が見捨てられたという感覚を持たないように注意 ●問題を具体的に取り上げながら、その問題を専門家に相談してみることを勧める ●問題が解決した後に患者の希望がある場合には、再度治療を引き受けることを伝える ●それでも患者が精神科受診を頑なに拒否するなら、病状を家族に説明して受診を説得してもらうことも考える 48