研究会 Reports 第 16 回 不安障害・気分障害研究会 老年期うつ病に対するミルタザピンの使用経験 ＊ 山田幸樹 焦燥感が強く，心気妄想もみられた．血液検査上，甲状 ◆はじめに 腺機能を含め異常所見を認めず，頭部 MRI では陳旧性 わが国の高齢化は急速に進んでおり，2020 年までに ラクナ梗塞，軽度脳萎縮の他異常はなかった．改訂長谷 65 歳以上の人口は約 3,000 万人に達すると予測されて 川式簡易知能評価スケール（HDS-R）では 27／30 点， いる．核家族化という高齢者がサポートを得にくい環 Mini-Mental State Examination（MMSE）は 28／30 点 境，年金問題など，高齢者を取り巻く環境は厳しくなっ であり，明らかな認知機能の低下は認めなかった．反復 ており，うつ状態に陥る高齢者の数も急増する可能性が 性うつ病性障害，精神病症状を伴う重症うつ病エピソー ある．高齢者のうつ病治療においては，栄養状態，全身 ドと診断した． 状態の悪化による ADL の低下を防ぐため，安全かつ迅 【治療経過】 ミルタザピン 30 mg，クエチアピン 25 速な改善が求められるが，遷延化する症例は少なくな mg の投与にて希死念慮，焦燥感は軽減したが，便通へ い．今回ミルタザピンにより比較的早期に改善が得られ のこだわりが持続し「一度入院したら二度と退院できな た老年期うつ病の 2 例を経験したため，その経過を通し い」という悲観的な発言も続いた．そのため，ミルタザ て，高齢者のうつ病治療におけるミルタザピンの位置づ ピンを 45 mg に増量したところ，抑うつ気分が改善す けについて考察する． るとともに徐々に便通へのこだわりが軽減し，外出を希 望するなど，意欲の改善を認めた．その後，寛解状態に ◆症例提示 ઃ）症例 1 至り同年 9 月に退院となった． 79 歳男性 ）症例 2 【現病歴】 X-24 年（54 歳），気管支拡張症に伴う体 75 歳男性 力低下や便通の不調を契機に抑うつ的となり，当科を初 【現病歴】 X 年 2 月（73 歳），ふらつきを自覚し，近 診した．うつ病の診断にて入院し，薬物療法で改善し 医を受診したが， （神経学的ないし耳鼻科的などの言葉 た．退院後の経過は良好で間もなく終診となった． を入れる）異常は指摘されなかった．以降も自覚的なふ その約 20 年後の X 年 4 月（77 歳） ，息子の交通事故 らつき感は持続し，その後，尿の出にくさも感じるよう 死を契機に不眠，食思不振，意欲低下が出現した．過度 になった．同時期より趣味であったテレビ鑑賞をしなく に便通にこだわり「毒素が体内を駆け巡ってしまう」 なり，友人と会うことや外出も避けるようになった．表 「癌になってしまう」などの心気妄想が出現し，希死念 情に生気がなくなり，異常を感じた家族とともに同年 2 慮も伴ったため，同年 6 月 10 日に当科入院となった． 月下旬に当科を初診した．うつ病の診断で，外来治療が 【現症・検査所見】 入院時，表情は暗く，時に苦悶様 であった．抑うつ気分，意欲低下を認める一方，不安， 開始されたが，改善は乏しく，同年 5 月に当科入院と なった． YAMADA Koju／＊日本大学医学部精神医学系 分子精神医学 Vol. 15 No. 4 2015 61d313e 表 1．抗うつ薬の副作用 抗コリン作用 眠気 不眠・攻撃性 起立性低血圧 QT 延長 消化器症状 アミトリプチリン 4＋ 4＋ 0 3＋ 3＋ 1＋ アモキサピン 2＋ 2＋ 2＋ 2＋ 2＋ 0 クロミプラミン 4＋ 4＋ 1＋ 2＋ 2＋ 1＋ イミプラミン 3＋ 3＋ 1＋ 4＋ 3＋ 1＋ ノルトリプチリン 2＋ 2＋ 0 1＋ 3＋ 0 Citalopram 0 0 1＋ 1＋ 1＋ 1＋ エスシタロプラム 0 0 1＋ 1＋ 1＋ 1＋ フルボキサミン 0 1＋ 1＋ 1＋ 0〜1＋ 1＋ パロキセチン 1＋ 1＋ 1＋ 2＋ 0〜1＋ 1＋ セルトラリン 0 0 2＋ 1＋ 0〜1＋ 2＋ デュロキセチン 0 0 2＋ 0 0 2＋ ミルナシプラン 1＋ 1＋ 0 0 0 2＋ 1＋ 4＋ 0 0 1＋ 0 三環系抗うつ薬 SSRI SNRI NaSSA ミルタザピン 1) （Nierenberg AA et al, 2008 より引用） 【現症・検査所見】 入院時，暗く冴えない表情で，問 は聞かれなくなり，抑うつ気分が徐々に改善し，表情に 診に対して答えるものの，声は小さく抑揚に乏しかっ も明るさがみられるようになったため，同年 8 月に退院 た．本人の訴えから，抑うつ気分，意欲低下，興味関心 となった． の低下が明らかであった．排尿が思うようにいかないこ とを不安がり，重大な病気があると訴えたが，泌尿器科 ◆症例のまとめ 的な問題はみられなかった．診察室では，静座困難でう 症例 1，症例 2 ともに 70 代男性，心気妄想を伴った ろうろ落ち着きなく歩き回った．血液検査上甲状腺機能 重症うつ病エピソードであった．ともにミルタザピンを を含め異常を認めず，頭部 MRI は脳室周囲の虚血性変 45 mg まで投与したことにより，目立った有害事象を認 化，軽 度 脳 萎 縮 が み ら れ た．HDS-R は 26／30 点， めることなく比較的速やかに抑うつ症状が改善した． MMSE は 27／30 点であり，明らかな認知機能の低下は 認めなかった．大うつ病性障害，精神病症状を伴う重症 うつ病エピソードと診断した． ◆老年期うつ病の臨床的特徴および従来治療に ついて 【治療経過】 ミルタザピン，クエチアピンの投与開始 老年期うつ病の臨床的特徴は抑うつ気分，精神運動抑 により，睡眠は改善し，焦燥感も軽減した．しかし，排 制が目立たず，身体的，心気的な訴えが多く，罪業妄 便，排尿に関する訴えは持続したため，適宜必要と思わ 想，貧困妄想に発展しやすいことが挙げられる．また不 れる身体科（消化器内科，泌尿器科）の受診を行い，器 安・焦燥が強く，自殺の危険性が高いことも指摘されて 質的疾患の存在を否定したうえでミルタザピンを 45 mg いる．経過としては，うつ症状が遷延しやすいため身体 まで増量した．その後，徐々に排便，排尿に関する訴え 的な問題が生じやすいことも特徴である． 62d314) 分子精神医学 Vol. 15 No. 4 2015 研究会 Reports：第 16 回不安障害・気分障害研究会 （%） 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0~14歳 15~39歳 40~64歳 65~74歳 75歳以上 図 1．5 種類以上服薬している通院患者 2) （厚生労働省ホームページ より改変引用) （%） 50 ＊ 40 ＊p≦0.05vsプラセボ ＊ ＊ ミルタザピン （n=184） :24.8mg ＊ 寛解率 30 アミトリプチリン （n=187） :144.2mg 20 プラセボ （n=182） 10 寛解HAM-D17≦7点 0 6週目 試験終了時 図 2．ミルタザピン，アミトリプチリンの効果比較 4) （Stahl S et al, 1997 より引用) 従来，老年期うつ病の治療においては，焦燥感が目立 ることから，QT 延長が不整脈発症のリスクにつながる つという臨床的特徴から鎮静作用の強い三環系抗うつ薬 とも考えられる．表 1 にあげるように，三環系抗うつ が好まれて使用されてきた．しかし，三環系抗うつ薬は 薬と SSRI，SNRI，NaSSA などの新規抗うつ薬との比 忍容性の低い高齢者において種々の副作用が問題となる 較では，新規抗うつ薬において副作用が少なく，高齢者 ことがあった． に対しても比較的選択しやすい薬剤と考えられている． 1) すなわち，起立性低血圧から生じる転倒，抗コリン作 用によるせん妄発生や，高齢となり心疾患併存率が高ま 分子精神医学 Vol. 15 No. 4 2015 63d315) 25 る老年期うつ病に汎用されていたアミトリプチリンと同 ミルタザピン パロキセチン 等の効果が得られることが示されている（図 2）． 65 歳以上のうつ病患者を対象としたミルタザピンと 20 5) HAM−D17 total パロキセチンの比較試験 では，投与開始早期の 7 日目 から有意差をもってミルタザピンの効果が現れ，以後も 15 その効果が持続したことが報告されている（図 3）． ＊ ＊ 10 ＊ いずれの試験においても，ミルタザピンの抗うつ効果 ＊ が SSRI，三環系抗うつ薬に劣ることはなく，早期から 効果を発揮していることが示されている． ＊＜0.05 5 ◆おわりに 0 0 7 14 21 28 42 ミルタザピンの投与により改善した高齢者の重症うつ 56 （日） 病の 2 例を経験した．高齢者のうつ病においては，副作 投与期間 図 3．ミルタザピン，パロキセチンの効果比較 5) （Schatzberg AF et al, 2002 より引用) 用および薬物相互作用が少なく，効果発現の速い薬剤の 選択が望まれる．その点においてミルタザピンは有用な 選択肢になり得ると考えられた． ◆老年期うつ病治療における問題点 謝辞 前述のように，老年期うつ病では，身体疾患が併存す るケースが多く，5 種類以上の薬剤を服用している通院 日本大学医学部精神医学系精神医学分野 内山真教授のご 校閲に感謝いたします． 患者の割合は 65 歳以上で 3 割弱に達し，75 歳以上では 唖唖唖唖唖唖唖唖唖唖唖唖唖唖唖唖唖唖 2) 4 割までに達する（図 1) ．そのため，身体疾患に対し て用いられる薬剤との相互作用にも留意する必要があ 文 献 り，相互作用の少ない抗うつ薬を選択することが老年期 1) Nierenberg AA, Ostacher MJ, Huffman JC et al：A brief うつ病の治療においては理想的である．新規抗うつ薬で review of antidepressant efficacy, effectiveness, indications, and usage for major depressive disorder. J Occup は，薬物相互作用が生じやすいことが知られているが， Environ Med 50：428-436, 2008 薬物代謝酵素 CYP の活性という観点からみると，ミル 2) 厚生労働省ホームページ：http:／／www.mhlw.go.jp／ タザピンの活性阻害は他の新規抗うつ薬に比較して弱 toukei／saikin／hw／sinryo／tyosa08 3) く ，その点において良い選択肢と考えられる． 3) Spina E, Santoro V, DʼArrigo C：Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions with second-genera- ◆ミルタザピンの抗うつ効果について ―SSRI，三環系抗うつ薬との比較― tion antidepressants：an update. Clin Ther 30：12061227, 2008 4) Stahl S, Zivkov M, Reimitz PE et al：Meta-analysis of 図 2 にミルタザピンとアミトリプチリンの効果に関す randomized, double-blind, placebo-controlled, efficacy 4) る 4 試験のメタ解析 の結果を示した．症例数はミルタ and safety studies of mirtazapine versus amitriptyline in ザピン 184 例，アミトリプチリン 187 例，平均投与量は major depression. Acta Psychiatr Scand Suppl 391：2230, 1997 それぞれ 24.8 mg と 144.2 mg であった．HAM-D（17 5) Schatzberg AF, Kremer C, Rodrigues HE et al：Double- 項目）の 7 点以下を寛解と定義し，治療開始から 6 週目 blind, randomized comparison of mirtazapine and と試験終了時の寛解率を比較すると，2 剤ともプラセボ paroxetine in elderly depressed patients. Am J Geriatr に対する優位性が示されたほか，従来，焦燥が前景とな Psychiatry 10：541-550, 2002 64d316) 分子精神医学 Vol. 15 No. 4 2015
© Copyright 2024 ExpyDoc
