食物アレルギー第2回アレルギーブートキャンプ平成25年11月16日於長岡中央綜合病院立川綜合病院小児科小柳貴人ＩＮＴＲＯＤＵＣＴＩＯＮはじめに給食による食物アレルギーで初の死亡例報告  平成24年12月東京都調布市で国内初の給食誤食事故による死亡例が報告された。  患児には重篤な牛乳アレルギーがあり、エピペンが処方されていた。  教職員、同級生はそのことを知っており、教職員は定期的なアレルギー研修会を開催していた。  患児には牛乳を除去した特別食が提供されており、さらに献立表を確認して誤食しないように努めていた。  にもかかわらず、誤食に至ってしまった。  エピペンの使用が遅れてしまった。県内でもつい最近・・・患者会が発足先日、長岡市と柏崎市にアレルギーの子どもがいる保護者が集まる「患者会」が発足しました新潟県内のアレルギー児患者会は既存の新潟市を含めて3つになりましたＢＡＳＩＣＫＮＯＷＬＥＤＧＥアレルギーの基礎知識アレルギーとは？  ある特定の物質（抗原）に対して免疫反応（異物を体から排除しようとする反応）が過剰に働いてしまう状態  摂食、吸入、接触などにより原因抗原（アレルゲン）が体内に侵入することで発症する  アレルゲンの摂取から２時間以内に発症する即時型アレルギーと１～２日後に発症する遅延型アレルギーがある食物アレルギー  通常なら食べても害のない食物を摂取した際に、体に異常をきたす病態  「口の中がイガイガする」「体がムズムズ痒い」などの軽微な症状から「呼吸困難」「ショック」など命の危機にさらされる重篤な症状まで様々  生まれつきの体質が大きく影響しており、短期間で治るものではない  除去療法(原因食物を食べないようにする)が主体であり、根本的な治療はまだ確立されていない食物が関与する病態毒性物質による反応（全てのヒトに起こる）細菌毒素や自然毒など食物により引き起こされる生体に食物アレルギー不利益な反応非毒性物質による反応（ある特定のヒトにのみ起こる）食物不耐症幼児の食物アレルギーは 10年間で2倍に増加している  食物アレルギーの罹患率（東京都3歳児健康診査）（％） 25 20 症状あり診断あり 21.6 15.6 罹 15 患率 10 9.4 7.1 14.4 8.5 5 0 平成11年平成16年平成21年食物アレルギーの症状症状の割合原因食物診断  症状、経過  診察所見  アレルギー疾患の既往歴/家族歴…アトピーや喘息など  血液検査…総IgE値、特異的IgE抗体検査など  皮膚試験…プリックテスト/スクラッチテスト  経口負荷試験…食べてみて症状が出るか見る検査治療  除去食療法が基本  アレルギー体質を改善する根本的な治療はまだ確立されていない  誤食による症状出現時には症状に合わせた対症療法を行う –抗ヒスタミン剤…主に皮膚症状に対して –気管支拡張薬…主に呼吸器症状に対して –ステロイド剤…全身のあらゆる症状に対して –アドレナリン（エピネフリン）…ショック・プレショック時の血圧上昇効果や全身症状の改善予後原因食物によって予後が異なる  ４～５歳頃から食べられるようになることが多い食品 卵、乳、小麦、大豆など  一生続く可能性が高い食品 エビ・カニ、そば、ピーナッツ、ナッツ類、ゴマ、果物類などＫＮＯＷＬＥＤＧＥＯＦＡＮＡＰＨＹＬＡＸＩＳアナフィラキシーに関する知識アナフィラキシー  アレルゲン(アレルギーの原因物質)を摂取した後、全身の複数の臓器に重篤なアレルギー症状がおこる状態  アナフィラキシー症状出現時には数分でショック状態に至る場合があり（アナフィラキシーショック）、全身の循環不全により命を落とすこともある一刻も早く治療が必要アナフィラキシーの原因になりやすい食物ナッツ類、甲殻類（エビ・カニ）、ソバ、ゴマ、小麦アナフィラキシーのグレード分類エピペン®を使用するタイミング…一般向け（日本小児アレルギー学会提唱）エピペンが処方されている患者でアナフィラキシーショックを疑う場合、下記の症状が一つでもあれば使用すべきである消化器の症状・繰り返し吐き続ける・持続する強い（がまんできない）おなかの痛み・のどや胸が締め付けられる・声がかすれる呼吸器の症状・犬が吠えるような咳・持続する強い咳き込み・ゼーゼーする呼吸・息がしにくい全身の症状・唇や爪が青白い・脈を触れにくい/不規則・意識がもうろうとしている・ぐったりしている・尿や便をもらす処置・治療  モニタリング（ECGモニタ、SpO2モニタ、血圧モニタ）  酸素投与  ショック体位(下肢拳上、弾性包帯などで下肢圧迫)  アドレナリン筋注 0.01㎎/㎏  急速輸液  抗ヒスタミン剤（H1ブロッカー、H2ブロッカー）  ステロイド剤（水溶性ﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ、ﾒﾁﾙﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝなど)  （蘇生処置）参照：ハチ刺されからアドレナリン投与までの時間と予後ハチ刺されからアドレナリン投与までの間隔(分) アドレナリンの投与を受けた患者(%) 非死亡例(100例) 死亡例(50例) 5～10 15％ 0 10～30 22％ 0 30～60 50％ 6％＞60 4％ 18％投与なし 8％ 66％報告なし 1％ 10％ＡＰＰＬＩＣＡＴＩＯＮ応用 RAST値の読み方  総ＩｇＥ値（ＲＩＳＴ）はすべてのＩｇＥの総和 例えば、総IgE値が80IU/mL・卵白RAST値が40UA/ml・卵黄RAST値が10UA/mlなら、卵以外のアレルギーはほとんどないことが予想できる  Class０～６は単なる目安。保護者に説明しやすくするためのランク付けです。詳細な値を見る癖をつけましょう。 とくに除去食解除時期の判断に詳細値は参考になる(後述) 除去食療法の導入について  RAST値が高値だが、食べても無症状の場合が多々ある  多量に食べると症状がでるが、少量摂取では無症状の場合も多い必要最小限の除去を行いましょう！  実際に症状が出る食品のみを除去する 「念のため」「心配だから」「ＲＡＳＴ値が高いから」と必要以上に除去食物を増やさない  原因食物でも、症状の誘発されない“食べられる範囲”までは摂取できる 症状が誘発されない範囲の量ならば除去の必要はなく、積極的に摂取が可能厚労省からも提言無用な食事制限を長期間強いられたことにより、栄養不良に伴う低身長・るい痩、好き嫌い、ストレスなどにつながる症例が散見される。除去食解除のすすめ方観察考慮検査 • 除去食療法を指導して外来フォローアップ • 特異的RAST値を半年～1年毎に測定 • 1年以上その食品による食物アレルギーの症状が出ていない（全く摂取していない場合も含む） • RAST値の低下傾向がみられる • プロバビリティーカーブで症状出現確率が50％未満になった • 原因食品を少量含む食品を食べることができている • プリックテスト/スクラッチテスト • 食物経口負荷試験(アナフィラキシーのない軽症例は自宅負荷も可) 除去食解除！プロバビリティカーブ多重(マルチ)食物アレルギー児の管理  目安として総IgE値 3000 IU/ｍL以上、原因アレルゲン(本当に症状が出てしまう食品)が5種以上あるような多重食物アレルギー児は重症タイプ！  誤食でアナフィラキシーをきたす可能性も高い  穀類・肉類も摂取不可の場合、栄養障害に陥る可能性がある  専門家による厳密な指導の下、1種類でも多くの食物が食べられるように経口食物負荷試験を繰り返す必要がある  代替食指導など、詳細な栄養指導が必要  このタイプの食物アレルギー児を見つけたらご紹介ください食物アレルギー診療ガイドラインは必携！エピペンについて  ハチ刺傷、食物アレルギーなどによるアナフィラキシーに対する緊急補助治療薬。  アナフィラキシー発症の際に医療機関へ搬送されるまでの症状悪化防止を主な目的とする。  患者本人以外に、保護者、教職員、救急隊にも使用が許されている。  処方するにあたって、ファイザー製薬による講習会またはオンライン講習が必要。  2011年９月から保険適用 0.3mg規格；10,950円 0.15mg規格；8,112円 ※使用期限；およそ１年間、１年ごとに再処方が必要 33 ＥＸＰＥＲＴＫＮＯＷＬＥＤＧＥ専門知識特殊な食物アレルギー食物依存性運動誘発アナフィラキシー（ＦＥＩＡｎ，ＦＤＥＩＡ）  原因食物を食べるのみ、または運動のみでは症状が出ないが、「原因食物の摂取＋運動」により強いアレルギー症状が出る  １０歳以上の患者が多く、幼児ではまれ  通常の食物アレルギーよりも強い症状（アナフィラキシー）が出やすい！  血圧低下（ショック）→意識混濁→死に至る可能性がある！  原因食物…小麦70% 甲殻類20％その他10％  小麦ＲＡＳＴ陰性例が多い→ω5グリアジンRASTを測定しましょう  原因が特定できない場合は食物運動負荷試験が必要な場合がある特殊な食物アレルギー口腔アレルギー症候群（ＯＡＳ）  口内や唇など口周囲に限定した場所にのみ症状が出る食物アレルギー  原因食物として果物類が多い  シラカンバ花粉やラテックスなどと交叉反応が知られている  食物を加熱することで多くが予防できる  アナフィラキシーなどの全身症状が出ることは稀目からうろこ話製造ラインでの混入原材料としては使用されていなくても、同じ調理器具や製造ラインで複数の食品を製造する場合、製造工程で原因食品が混入する恐れがある重症の食物アレルギー児ではごく少量の混入でアナフィラキシーを発症することがあるため、製造ラインでの混入にも注意が必要である目からうろこ話仮性アレルゲン  野菜や果物、魚などに含まれる化学伝達物質によって食物アレルギー類似症状を起こすことがあるアレルゲンコンポーネントとその測定意義  アレルゲンコンポーネントとは食物に含まれる数十種類のたんぱく質の中でもIgE抗体が認識してアレルギー症状に関与するたんぱく質のことを指す。中でも、アレルギー患者の半数以上が反応するコンポーネントを、主要アレルゲンという。  一つの食品の中に性質の異なる複数のアレルゲンコンポーネントが存在し、それぞれが異なる病態をもたらす場合がある。  コンポーネント特異的IgE抗体を検査することによって食物アレルギーのより正確な診断と病態の把握が可能となる。特異的IgE抗体が測定可能なアレルゲンコンポーネント *保険収載アレルゲンコンポーネント各論鶏卵アレルゲン卵白オボアルブミン…過熱により容易に変性するオボムコイド（Gal d 1）…過熱による変性を受けにくい卵黄  多くの患者では卵白特異的IgE抗体とオボムコイド特異的IgE抗体は強く相関する  乳幼児の一部の患者では卵白IgE抗体が陽性でもオボムコイド特異的IgE抗体が陰性or低値を示す場合がある☞加熱卵なら食べられる可能性アレルゲンコンポーネント各論牛乳アレルゲンカゼイン（Bos d 8） α-ラクトアルブミン（Bos d 4） β-ラクトグロブリン（Bos d 5）  カゼイン特異的IgE抗体は牛乳特異的IgE抗体検査よりもわずかに感度・特異度が良く、診断的意義が高い  α-ラクトアルブミン、β-ラクトグロブリン特異的IgE抗体は、診断感度・特異度ともに劣るため検査の役割は大きくない。小麦アレルゲンアレルゲンコンポーネント各論アルブミン・グロブリンー水・塩可溶性グルテンー水・塩不溶性グリアジンー70％エタノールに可溶性グルテニンー70％エタノールに不溶性  小麦特異的IgE抗体の陽性的中率は抗体価とともに上昇するものの、クラス４で50％前後、クラス6でも80％程度に留まるため、特異的IgE抗体が陽性というだけで診断することはできない  ωー５グリアジン特異的IgE抗体はクラス3以上で90%以上と高い陽性率を示し、診断に有用である。  ただし、小麦アレルギー児の約20％ではωー５グリアジン特異的 IgE抗体は陰性となるため、必ず小麦特異的IgE抗体と合わせて検査が必要。アレルゲンコンポーネント各論ピーナッツアレルゲン 7Sグロブリン（Ara h 1） 2Sアルブミン（Ara h 2） 11Sグロブリン（Ara h 3）  上記のうち、Ara h 2特異的IgE抗体検査は感度・特異度ともに非常に高く、検査として有用  アナフィラキシーの確率が高いピーナッツ経口負荷試験を回避することができる可能性も・・・アレルゲンコンポーネント各論汎アレルゲン  口腔アレルギー症候群は各種花粉のアレルゲンコンポーネントと野菜・果物のアレルゲンコンポーネントの相同性が高いことが原因シラカンバ花粉（Bet v 1）＝リンゴ（Mal d 1）＝大豆（Gly m 4）などコンポーネントとエピトープ連続性エピトープ加熱で不活化しない構造性エピトープ加熱で不活化コンポーネントＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮおわりにアレルギー分野は伸び盛り！  アレルギー患者は年々増加しており、軽度の花粉症なども含めると人口の４割以上がアレルギー疾患を患っていると推測されている  小児科においても１～２割の児がアレルギーを患っており、見過ごすことができない割合である  アレルギー疾患は主な疾患の１０種類程度しかないが、他の専門分野と異なり、「なぜ発症するのか？」「どのような機序で発症するのか」「完治するのか？」「予防することができるのか？」など、基本的な部分がブラックボックスとされてきた  しかし近年、『衛生仮説』などを起点に、アレルギー発症に関わる因子が解明されつつあり、原因究明・根治療法・予防などに向けた研究が盛んになされ、非常にホットな分野であるいっしょにアレルギーを勉強しませんか？新潟県内にはアレルギー専門医が圧倒的に不足しています  食物負荷試験を定期的にやっている施設がほとんどない  スパイロメトリーやピークフローメータの指導も皆無に等しい  アトピー治療でも未だにステロイド忌避の指導がなされていたりする ↓ アレルギー診療のレベルは全国的にもかなり低いと言わざるを得ないご希望があれば定期的に勉強会を行って徹底的に御指導させていただきます