2014年6月2日大野小学校 新潟医療センター小児科 高見 暁 ～本日のテーマ～ ・小学生のアレルギー疾患は？ ・アナフィラキシー！？ ・エピペンの使い方 ～本日のテーマ～ ・小学生のアレルギー疾患は？ ・アナフィラキシー！？ ・エピペンの使い方 ☆アレルギーってなあ に？ 免疫反応 ＝体に異物が侵入⇒異物を排除するしくみ 例えば、 バイキン⇒体に侵入 ⇒白血球、抗体などが頑張る ⇒バイキンを退治 ☆アレルギーってなあに？ アレルギー反応 ＝免疫反応が、本来働かないような無害なものに まで過剰に働いて症状が起きること アレルギーは体質で一生もの、原因は遺伝？環境？ ☆アレルギーってなあに？ アレルギーを引き起こさせる異物 ＝アレルゲン アレルギー症状出現のイメージ ストレス 季節の変わり目、天気 アレルゲン 症 状 運動 ダ ム の 堤 防 体調 かぜ、感染症 アレルギー体質 ☆小学生での主なアレルギー疾患は？ 食物アレルギー アトピー性皮膚炎 気管支喘息 アレルギー性鼻炎 小学生～高校生のアレルギー疾患有症率 （平成19年文部科学省） 食物アレルギー ～食物アレルギーってどんな病気？～ ある特定の食べ物を 食べた後、 アレルギー反応 が起こる 食物アレルギー ～どうして食物アレルギーになるの？～ 食べ物を食べた時に食べ物に含まれたタンパク質が アレルゲンとなる 本来、食べ物は「異物」だが必要なものなので、 強い免疫反応は起こらないはず・・・ 更に、なぜ特定のものに反応するのか、など不明・・・ 大人になってからも発症する 食物アレルギー ～食物アレルギーの頻度～ 食物アレルギー 食物アレルギー ～食物アレルギーを起こしやすいものは？～ 即時型食物アレルギーの年齢別原因 食物アレルギー ～食物アレルギーを起こしやすいものは？～ 治りやすい 治りにくい 食 物 ア レ ル ギ ー ～ 症 状 は ？ ～ 食物アレルギー ～食物アレルギーの症状は？～ 食物アレルギー ～食物アレルギーの症状は？～ 発症タイプ別に １．即時型 食後２時間以内に、じんま疹、咳、呼吸困難など 体の２箇所以上に症状が出現 ＝アナフィラキシー ２．食物アレルギーが関係する乳児アトピー性皮膚炎 ３．その他：新生児・乳児消化管アレルギー 口腔アレルギー症候群 食物依存性運動誘発アナフィラキシー 食物アレルギー ～食物アレルギーの症状は？～ ・食物依存性運動誘発アナフィラキシー ある食物を食べる→何もない 運動する→何もない ある食物を食べる→運動する⇒アナフィラキシー ・口腔アレルギー症候群 果物や野菜でおこる口腔粘膜での即時型アレルギー 口唇や口腔内の痒み、腫れ、痛み 花粉症を伴うことが多い（交差反応） スギ⇔ナス科 ブタクサ⇔ウリ科 プラタナス⇔カバノキ科 ヨモギ⇔セリ科 イネ科⇔マタタビ科 シラカンバ⇔バラ科 食物アレルギー ～食物アレルギーの診断は？～ １．問診 ・症状が出たときに食べた物のチェック ・どんな症状が出たか？ ・症状は食後何分で？ ・症状はどれくらい続いた？ ・過去に同じもの食べたときは？ ＊食事直後～２時間後の症状はアレルギーかも ２．病院での検査 ３．食べるのを止めてみる（食物除去試験） 食べてみる（食物経口負荷試験） 食物アレルギー ～食物アレルギーの病院での検査は？～ 1.血液のIgE測定（非特異的IgE） アレルギー体質があると多くなることが多い 2.アレルゲン別のIgE測定（特異的IgE） それぞれのアレルゲンに反応するそれぞれのIgEがある 3.その他 皮膚テスト；プリックテスト（検査薬、そのもので） パッチテスト 好塩基球ヒスタミン遊離試験HRT アレルゲン特異的リンパ球刺激試験ALST 食物アレルギー ～食物アレルギーの病院での検査は？～ ４．食物経口負荷試験 ①原因食物の診断 まだ食べたことのない食物が大丈夫かの確認も ②食べられるようになったか 医師が付き添いながら、食べ物を少しずつ 増量して実際に食べてみる（２時間位） 万が一症状が出たら、すぐに治療 食物アレルギー ～食物アレルギーの治療は？～ １．食事療法：必要最小限の食物除去 明らかなアレルゲンは食べない 医師と相談しながら 栄養師さんとの栄養相談も （成長とともに食べられる可能性も充分有り） 【必要最小限の除去】 ・食べると症状が出る食物だけを除去 念のため、心配だから、といって必要以上に除去しない ・原因食物でも症状が出ない範囲までは食べられる 食べられる範囲まではむしろ積極的に食べることも ＊ただし、給食では「食べる」「食べない」の二択の方が無難 食物アレルギー ～食物アレルギーの治療は？～ ２．症状が出た時の薬物治療 抗アレルギー薬 ：じんま疹など エピペン ：アナフィラキシーの時に （アドレナリン、エピネフリン） ３．免疫療法？ 原因食物を繰り返し食べて治す！？ （まだ未確定） 食物アレルギー ～アレルゲンの特徴～ 【たまご】 ・栄養豊富だが、他の動植物性タンパク質で補える ・たまごを使わなくても料理は可能 ・鶏肉、魚卵は基本的には避ける必要なし ・卵殻カルシウムはＯＫ ・加熱することでアレルギーの強さが低下し、 食べられることも有り 例；血液によるアレルギー検査において 卵白の成分オボムコイドは加熱でも変性せず つまり、 卵白・卵黄・オボムコイド陽性⇒加熱後も× 卵白・卵黄陽性、オボムコイド陰性⇒加熱後は○かも （基本は負荷試験ですが…） 食物アレルギー ～アレルゲンの特徴～ 【牛乳】 ・乳児では、アレルゲン除去ミルクも一手 ・カルシウム不足にならないように ・たまごと違い、加熱や発酵でもアレルギーの 強さは変わらない ・牛肉は基本的には避ける必要なし ・乳化剤、乳酸菌、乳酸カルシウム・ナトリウム、 カカオバターはＯＫ ・乳糖は牛乳成分がごく少量残っているが、 大量に食べなければ症状は起こらず 食物アレルギー ～アレルゲンの特徴～ 【小麦】 ・加熱してもアレルゲン性は低下しない ・料理中の小麦は米粉やでんぷんで代替可能 ・重症の小麦アレルギーでも、醤油、味噌、酢な ど 醸造されたものは大丈夫なことが多い ・大麦、オーツ麦、ライ麦など他の麦類は基本的 には原因にならないことが多い ・米粉パンには小麦グルテンが入っているものも ・麦芽糖はＯＫ ・食物依存性運動誘発アナフィラキシーの原因 として多い 誤食を起こさないための工夫 ・原材料として少量用いる場合には、使用しないで皆が 同じ物を摂取する ・加工食品は卵、牛乳、小麦を使用しないものを探す 加工食品の原材料の一覧表を保護者に渡し、チェック してもらう ・飛沫や飛散による混入を避けるための工夫 調理や盛り付けの場所を離す 調理器具には蓋をし、盛り付け後にはラップをする ・注意喚起のための工夫 小さな調理器具は専用とし、目印をつけておく 食器やトレイに目印をする ・給食では無理せず完全除去とする 伊藤節子 「乳幼児の食物アレルギー」より アレルギーっ子の学校活動では… ・重症な食物アレルギーでは、触ったり、吸い込ん だりしても症状が出る場合がある。 ・調理実習、図画工作（牛乳パック、小麦粘土、マヨ ネーズ容器など）の時にも注意が必要になる場合 がある。 ・校外学習で食事を伴う場合、もちろん事前に食事 内容を確認する。 ・校外学習で万が一症状が起きた時の病院までの 行き方・方法のシュミレーションを行う（主治医にそ の地域での医療事情を確認してみるのも良い）。 ・アレルギー症状は、運動を行うことや体調の悪化 で出現し易くなる傾向がある。 ～アレルギー疾患対策基本法案～ 5月27日衆議院で可決 アレルギー疾患が国民生活に多大な影響を及ぼしている。 ⇓ アレルギー疾患対策の一層の充実を図る。 ⇓ アレルギー疾患対策に関し、基本理念を定め、国、地方 公共団体、医療保険者、国民、医師その他の医療関係者 及び学校等の設置者又は管理者の責務を明らかにし、並 びにアレルギー疾患対策の推進に関する指針の策定等に ついて定めるとともに、アレルギー疾患対策の基本とな る事項を定めることにより、アレルギー疾患対策を総合 的に推進することを目的とする。 （出典：衆議院HP） ～アレルギー疾患対策基本法案～ 5月27日衆議院で可決 基本的施策 1 アレルギー疾患の重症化の予防及び症状の軽減 知識の普及等 生活環境の改善 2 アレルギー疾患医療の均てん化の促進等 専門的な知識及び技能を有する医師その他の医療 従事者の育成 医療機関の整備等 3 アレルギー疾患を有する者の生活の質の維持向上 4 研究の推進等 5 地方公共団体が行う基本的施策 （出典：衆議院HP） ～アレルギー疾患対策基本法案～ 5月27日衆議院で可決 3 アレルギー疾患を有する者の生活の質の維持向上 国は、 ・アレルギー疾患を有する者に対しアレルギー疾患医療 を適切に提供するための学校等、職場等と医療機関等と の連携協力体制を確保すること ・学校等の教員又は職員、事業主等に対するアレルギー 疾患を有する者への医療的、福祉的又は教育的援助に関 する研修の機会を確保すること ・アレルギー疾患を有する者及びその家族に対する相談 体制を整備すること ・アレルギー疾患を有する者についての正しい理解を深 めるための教育を推進することその他のアレルギー疾患 を有する者の生活の質の維持向上のために必要な施策を 講ずるものとすること。 （出典：衆議院HP） ～気管支喘息～ 空気の通り道 （気管支）が、 ちょっとした刺激で、 狭くなって、 呼吸困難！ ＊運動、寒さも 刺激 ⇓ 冬のマラソン に注意 ダニ、煙 ほこり、毛 喘息の発作の強さ 病院へ！ 喘息の発作の強さ 病院へ！ ～アレルギー性鼻炎～ ダニやスギ花粉 ⇒鼻の粘膜を刺激 ⇒くしゃみ・鼻水・鼻づまり！ ＊小学生のアレルギー疾患で最多 ＊症状を完全に抑えるのがむずかしい 学業・成績への 影響が 少なくない！ 花粉症の有病率 1354名よりアンケート を回収（回収率84.7%） ％ 50 40 男 男 女 女 30 20 10 0 幼稚園 (24.5%) 中学校 小学校 (31.7%) (32.2%) (44.0%) 園児・児童・生徒における花粉症重症度の割合 100% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 最重症 重症 軽症～ 中等症 症状なし 幼稚園 低学年 高学年 中学校 花粉症による生活活動での障害 100% 80% 小学校高学年 非常にあり 50% あり 少しあり 20% 0% 勉強 100% 読書 思考 集中力 野外 外出 睡眠 だるさ いらいら 憂鬱 マスクの 必要 中学生 80% 非常にあり 50% あり 20% 少しあり 0% 勉強 読書 思考 集中力 野外 外出 睡眠 だるさいらいら憂鬱 マスクの 必要 ～本日のテーマ～ ・小学生のアレルギー疾患は？ ・アナフィラキシー！？ ・エピペンの使い方 [13時22分] 自分の席にいた女児から「先生、気持ちが悪い」と訴えがあり、担任が女児の 横に移動した。その際、女児は所持していた喘息用の吸入器で吸入していた。 [13時24分] 顔面が紅潮し呼吸が苦しそうでいつもの具合が悪い時の状態より辛そうだった ので、担任は近くにいた児童に養護教諭を呼ぶように頼んだ。担任は、食物アレルギーの 可能性を考え、エピペンを打つことを考え、女児のランドセルからエピペンを取り出し、「これ、 打つのか」と本人に尋ねた。本人は「ちがう、打たないで」と答えたため、担任はエピペンを 打つのをとりやめた。 [13時28分～30分頃] 養護教諭が教室に到着し、女児は吸入器をあてていたが、息が苦し そうで上手にできていなかった様子だったので、そばにいた担任に救急車を要請するように 伝えた。担任は職員室に行き、校長へ報告した。校長は救急車を要請するよう指示した。 担任は救急車を要請し、保護者へ連絡した。養護教諭は、女児が「トイレに行きたい」と言い、 連れて行こうとしたが立てない状態だったので、おんぶで背負っていき便器に座らせた。その とき、すでに呼名に応じず、表情は青く悪くなっていた。養護教諭は「○○ちゃん」と何度も 呼びながら女児の胸部を叩いた。担任が電話をしているところを見たスクールサポーターが 現場に駆けつけ何かすることがあるか尋ねた。養護教諭は「AEDを持ってきて」と頼んだ。 [13時36分] 呼吸も脈もなくなり、電話連絡で母親からエピペンを打つように求められ、校長が 当該児童の右大腿部側面にエピペンを打った。校長およびスクールサポーターはAED処置を 試みるが、処置必要なしの判定であった。 [13時40分] 救急車が到着した。 [13時45分] 校長は救急隊員から「心配停止」の内容を聞き、調布市教育委員会へ第一報 を行った。 [14時00分] 救急車が学校を出発した。 2013年4月3日エピペンインターネットシンポジウム（講師：海老澤元宏）より 食物アレルギー ～アナフィラキシーとは？～ 即時型症状 食後２時間以内に、じんま疹、咳、嘔気、呼吸困難 いくつかの即時型症状が同時に出現して急に悪化 アナフィラキシー 特に呼吸困難、血圧が下がる、意識を失うなどの ショック状態を伴う反応 アナフィラキシーショック→命の危険有り！ アナフィラキシー発現から心停止までの時間 アレルゲンによる心停止発現までの時間（中央値）［海外データ］ アレルゲン 薬剤 （n=55） 蜂毒 （n=32） 食物 （n=37） 0 5 10 15 20 25 30 （分） 時間 薬剤：5分 蜂毒：15分 食物：30分 ★初期の軽い症状から急速に悪化することも！ ★過去にアナフィラキシーが出たことがあれば、軽い症状でも 早めな対応が必要 現場でのアナフィラキシーへの緊急対応 ★原因アレルゲンの除去 ★エピペンがあれば、打つ！ ⇒その後医療機関へ！ エピペンについて ・アナフィラキシーやそのショックの悪化 を防ぐ現場での緊急投与薬 ・アナフィラキシーの発現から早いほど 有効！ ・あくまでも補助治療薬 打った後は直ちに医療機関を受診 ・１回使い切り、使用後も薬液は残るが 使えず アナフィラキシーに対する救急処置：エピペンを打つタイミング Grade3以上の症状⇒エピペンを打つ！ アナフィラキシーに対する救急処置 エピペンを打つタイミング （2013年7月 日本小児アレルギー学会） アナフィラキシーショックが起こった場合 ★救急車で一刻も早く医療機関へ搬送する！ 救急車到着までに ・動き回らせない、その場で出来るだけ安静に ・移動の必要があれば担架等で体を横にしながら 背負ったり、座る姿勢での移動は避ける ・あお向けの状態で、両足を１５～３０ｃｍ高くして ・気道の確保 [13時22分] 自分の席にいた女児から「先生、気持ちが悪い」と訴えがあり、担任が女児の 横に移動した。その際、女児は所持していた喘息用の吸入器で吸入していた。 [13時24分] 顔面が紅潮し呼吸が苦しそうでいつもの具合が悪い時の状態より辛そうだった ので、担任は近くにいた児童に養護教諭を呼ぶように頼んだ。担任は、食物アレルギーの 可能性を考え、エピペンを打つことを考え、女児のランドセルからエピペンを取り出し、「これ、 打つのか」と本人に尋ねた。本人は「ちがう、打たないで」と答えたため、担任はエピペンを 打つのをとりやめた。 [13時28分～30分頃] 養護教諭が教室に到着し、女児は吸入器をあてていたが、息が苦し そうで上手にできていなかった様子だったので、そばにいた担任に救急車を要請するように 伝えた。担任は職員室に行き、校長へ報告した。校長は救急車を要請するよう指示した。 担任は救急車を要請し、保護者へ連絡した。養護教諭は、女児が「トイレに行きたい」と言い、 連れて行こうとしたが立てない状態だったので、おんぶで背負っていき便器に座らせた。その とき、すでに呼名に応じず、表情は青く悪くなっていた。養護教諭は「○○ちゃん」と何度も 呼びながら女児の胸部を叩いた。担任が電話をしているところを見たスクールサポーターが 現場に駆けつけ何かすることがあるか尋ねた。養護教諭は「AEDを持ってきて」と頼んだ。 [13時36分] 呼吸も脈もなくなり、電話連絡で母親からエピペンを打つように求められ、校長が 当該児童の右大腿部側面にエピペンを打った。校長およびスクールサポーターはAED処置を 試みるが、処置必要なしの判定であった。 [13時40分] 救急車が到着した。 [13時45分] 校長は救急隊員から「心配停止」の内容を聞き、調布市教育委員会へ第一報 を行った。 [14時00分] 救急車が学校を出発した。 2013年4月3日エピペンインターネットシンポジウム（講師：海老澤元宏）より ～本日のテーマ～ ・小学生のアレルギー疾患は？ ・アナフィラキシー！？ ・エピペンの使い方 エピペン エピペンについて ・中身の薬＝アドレナリン（エピネフリン） もともと体内で作られているホルモン ・効果：心拍数や拍出量を増やす、血圧 を上昇させる、気管支を拡張する ・副作用：蒼白、振戦、動悸、頭痛、 めまいなど ＊しかし一過性、子供で絶対禁忌はない ・講習を受け登録された医師が処方 エピペンについて ・アナフィラキシーやそのショックの悪化 を防ぐ現場での緊急投与薬 ・アナフィラキシーの発現から早いほど 有効！ ・あくまでも補助治療薬 打った後は直ちに医療機関を受診 ・１回使い切り、使用後も薬液は残るが 使えず エピペン ～保管について～ ・すぐに取り出せる場所に保管 ・保管場所は職員全員が知っておく必要があり ・子どもが容易に手の届く場所は避ける ・エピペン成分は光により分解されやすいため、 携帯用ケースに収められた状態で保管 （使用するまでは取り出さない） ・保管温度は１５℃～３０℃ ・冷所や日光のあたる高温下等に放置しない エピペンの使用方法 エピペンの使用方法 （出典：群馬県教育委員会） エピペンの使用方法 園や学校でアレルギー疾患を 持つ子どもはめずらしくない ↓ 保育教育機関での対応が必要 ↓ ・学校生活管理指導表（アレルギー疾患用） ・学校のアレルギー疾患に対する 取り組みガイドライン 平成20年4月 日本学校保健会/文部科学省 ・保育所におけるアレルギー対応ガイドライン ・同Ｑ＆Ａ 平成23年3月 厚生労働省 エピペンについて 動画で使い方の説明が見れます 厚生労働省ホームページ ⇒検索[ 保育所におけるアレルギー対応 ガイドライン 動画]でクリック ⇒保育所におけるアレルギー対応ガイド ラインのＤＶＤがYou Tubeの動画(前半、 後半)で閲覧可能 ＊アレルギー疾患への対応における 基本的な考え方 ⇒アレルギーの子供の症状はそれぞ れ 主治医を交えて 一人一人に対して 個別のプランを立てる ・ほかの子供と変わらない安全・安心な生活を 送れるようにする ・職員、保護者、主治医・緊急時搬送先医療機関が 十分に連携する ・アナフィラキシー症状が発生したとき、全職員が 迅速、かつ適切に対応する
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