患者の病歴〜入院時理学的所見までのまとめ H班：古市古内堀田増井松浦松下松田松原水野三宅課題症例2 • 患者：70歳代前半、男性（元会社員、アスベスト曝露歴不明） • 主訴：労作時息切れ • 家族歴：特記事項なし • 既往歴：死亡4年前ー急性心筋梗塞（左前下行枝にステント挿入）死亡１年前ー右側大腿骨頭壊死 • 虚血性心疾患危険因子：喫煙歴あり高血圧なし肥満あり高脂血症あり糖尿病なし家族歴なし • 嗜好歴：喫煙歴ー１日20本45年間（死亡４年前まで）飲酒歴ーなし • 薬物服用歴： ①バイアスピリン（アセチルサリチル酸）・・・抗血栓薬、100mg×1錠ノルバスク（アムロジピン）・・・抗圧剤、５mg×１錠 ②リピトール（アトルバスタチン）・・・抗高脂血症薬、10mg×１錠 ③メキシチール（塩酸メキシチレン）・・・抗不整脈薬、100mg×２錠 • • • • 輸血歴：なし海外渡航歴：なしペット飼育歴：なしアレルギー：薬剤ーなし食物ーなし現病歴 • １年１回の健康診断（胸部レントゲン含む）では既往歴に挙げたもの以外に異常はなかった。＜死亡３ヶ月前より＞歩行時に息切れ・全身倦怠感を自覚 →徐々に増悪（咳や痰はなく、症状出現時の前胸部痛は自覚されなかった。また、息切れは安静にて軽快していた。）＜胸部レントゲン写真＞左肺異常陰影•左胸水 ⇒息切れおよび胸部レントゲン異常の精査、加療目的で当院に紹介入院した。入院時理学的所見 • 身長：167cm、体重：81kg、血圧：124／72mg、脈拍：92／分（整）、呼吸数：20／分、体温：37.8℃ • 栄養状態および精神状態：良好 • 一般状態：右股関節痛のため車いす移動 • 四肢：両手指にばち状指と軽度のチアノーゼあり頸骨前部に軽度浮腫あり • 眼球結膜：黄疸なし • 眼瞼結膜：貧血なし • 咽頭：発赤腫脹なし • 胸部視診所見：胸郭異常なし • 胸部聴診所見：呼吸音ー左下肺で減弱するも、雑音は聴取されず心音ー軽度微弱、心雑音や過剰心音なし • 腹部所見：平坦•軟。圧痛なし。肝脾ともに触知せず。腫瘤触知せず。腸管蠕動音は弱であるが、異常腸雑音はなし。腹水徴候なし。 • 表在リンパ節：頸部、鎖骨上窩、腋窩、鼠径部、その他いずれも触れず • 神経学的所見：意識清明運動•感覚麻痺なし深部反射：下顎、上腕二頭筋•三頭筋、膝蓋腱、アキレス腱に異常なし病的反射：把握反射、バビンスキー反射などに異常なし