Ⅳ-4.地域歯科医療における禁煙治療の手順の検討と推奨：禁煙治療を行う医師および薬剤師との連携推進への期待埴岡 1福岡歯科大学 1 隆 2 小島美樹 2大阪大学大学院歯学研究科抄録米国は政府と歯科医師会の努力で歯科介入診療が普及し、障壁の克服と拡充の試みが進行している。欧州や発展途上国にも拡大している。日本は知識普及から診療介入に移行すべきである。【目的】歯科領域での禁煙介入のエビデンスが深まったことから平成26年度診療報酬改定に向け、過去の提案での課題を検討するとともに、定着した医師による禁煙治療との違いを明確にする必要がある。歯科医療における禁煙治療手順の提案の基本資料とする。【方法】キーワードによる文献検索を行い歯科禁煙診療について世界レベルで検討した。【結果】294編がレビューの対象となり、145編が2006年以降に報告され、北米から214 編が報告された。国際保健機関・歯科専門機関が歯科での禁煙診療を推奨してきたが、実際の禁煙診療の活動度は深まっていなかった。様々な障壁・促進要因が抽出され整理・統合された結果、一貫した障壁要因はトレーニング不足だった。歯科における禁煙診療は、喫煙と関連する口腔状況及び歯科治療のための歯科検査と禁煙診療ガイドラインに準拠した動機付け面接及び行動カウンセリングが基本とされており、最近では他機関への紹介や協働介入が行われた。【結論】禁煙診療ガイドライン及び歯科口腔の健康と歯科治療への影響に基づくカウンセリングに加え他機関への紹介と協働介入を考慮した歯科に特徴的な禁煙治療の手順の構成要素についての理解の推進を図る必要がある。 2 歯科禁煙基本診療の標準化の提案 ①歯周病等の口腔状況と喫煙との関連の説明 ②喫煙継続と禁煙のリスク評価の説明および禁煙意向の評価 ③禁煙支援（短時間の支援または標準的支援）および医科紹介禁煙指導禁煙支援喫煙ステージ禁煙状況の質問禁煙の助言禁煙指導・禁煙支援動機付け支援禁煙支援前熟考期熟考期準備期実行期維持期現在喫煙している患者喫煙していない患者禁煙の助言禁煙継続の助言現在禁煙試行の意禁煙の意向最近禁煙した患者禁煙意向の評価向がない患者がある患者カウンセリング・口腔状況との関連づ・医科禁煙治・禁煙維持のカウン療への紹介セリング医科紹介けの説明薬局利用・動機付け面接(MI) ・行動カウンセリング・関連、危険、報酬、継続管理 + ＯＴＣの利用障壁、反復 (5R) 3 歯科禁煙診療の標準化の背景ＷＨＯのガイドライン、ＮＣＤs声明の共通リスク関与、歯学系学会、日本歯科医師会の指針は、禁煙介入診療の方向性を示している。歯科口腔保健の推進および歯学教育も方向は一致している。 1.1. 世界保健機関たばこ規制枠組み条約(FCTC)ガイドライン・第12条：教育、情報の伝達、訓練及び啓発：締約国は、適当な場合にはすべての利用可能な情報伝達のための手段を用いて、たばこの規制に関する問題についての啓発を促進し及び強化する。・第14条：たばこへの依存及びたばこの使用の中止についてのたばこの需要の減少に関する措置：締約国は、たばこの使用の中止及びたばこへの依存の適切な治療を促進するため、自国の事情及び優先事項を考慮に入れて科学的証拠及び最良の実例に基づく適当な、包括的及び総合的な指針を作成し及び普及させ、並びに効果的な措置をとる。 1.2. 世界保健機関非感染性疾患(NCDs)対策への国際歯科連盟声明・「NCDsの共通リスクである喫煙は、口腔の健康へのリスクであり、歯科専門家の役割は重要」である。 1.3. 日本国内の取組（歯学系学会、日本歯科医師会）・日本口腔衛生学会と日本口腔外科学会が合同で2003年に財務省に対して無煙タバコの噛みタバコに分類されるガムタバコの認可取り消しを要請し、後に、医学・歯学９学会合同による禁煙ガイドライン策定に参加した。日本歯科医師会が禁煙宣言を発した。・１８学会禁煙推進学術ネットワークに歯学系５学会が参加、政策に対する意見や要請、大学医学部歯学部および付属病院の禁煙推進、新幹線や鉄道の禁煙推進、受動喫煙防止、禁煙の日（毎月２２日）の制定と取組を通じて社会的な対策を推進している。禁煙推進学術ネットワーク（*禁煙ガイドライン策定９学会）日本癌学会、日本口腔衛生学会*、日本口腔外科学会*、日本公衆衛生学会*、日本呼吸器学会*、日本産科婦人科学会*、日本歯周病学会、日本循環器学会*、日本小児科学会*、日本心臓病学会*、日本肺癌学会１、日本麻酔科学会、日本人間ドック学会、日本口腔インプラント学会、日本頭頸部癌学会、日本歯科人間ドック学会、日本動脈硬化学会 1.4. 日本国内の政策（保健行政、歯学教育）・「健康日本21（第2次）」では、「歯科口腔保健での知識の普及」と併せて「禁煙支援に関わる保健指導の実施」を含む対策の充実が大切であるとされている。・「歯科口腔保健の推進」では、「歯周病と喫煙との関係性に関する知識の普及啓発」、「禁煙支援の保健指導の実施」が成人期の目標・計画に掲げられるとともに、重要事項として、「禁煙を希望する者への医科・歯科連携を積極的に図っていく」とされている。・歯学教育モデル・コア・カリキュラム：【臨床歯学教育】「禁煙指導・支援による歯周疾患、口腔がん等の予防を実施できる。」・歯科医師国家試験出題基準：【歯科医師国家試験制度改善検討部会報告書】出題基準「歯科領域から推進する、口腔と全身疾患との関係に関する出題（禁煙指導と支援）についてさらなる充実を図り、資質向上を推進していく必要がある。」 4 文献レビューの方法と結果・卒前教育重視の流れ文献検索の結果754編を抽出し、レビューの対象は366編だった（卒前教育は73編）。研究報告は、北米が最も多く、次いで、欧州が多数であったが、発展途上国にも報告は拡大していた。欧米の歯科禁煙介入研究と教育の流れの概観トレーニング不足が解決可能な障壁だった歯科における禁煙診療の推進禁煙診療の歯学教育国際保健機関・歯科専門機関が禁煙での禁煙診療を推奨 しかし、歯科での禁煙診療の活動度は十分でない禁煙診療教育実態・準備状況の調査 教示的教育は学生が行う臨床には反映されていなかった 学生・教員およびカリキュラムの主要な障壁が同定された活動が十分でない理由、活性化のための調査 様々の障壁・促進要因が抽出され、整理・統合された障壁要因の同定一貫して報告されたのはトレーニング不足だった主要な障壁を克服する対応策実施のための基金応募が行われた 採択された大学でモデルとなる教育カリキュラムが実施された新しい内容・方法による教育が展開され教育効果が再評価された 5 ①歯科専門家の役割と②介入の効果 ①-1.歯科専門家組織・米国歯科医師会は、1964年に歯科医師役割の声明（以後、指針と勧告を改訂）を発した。・その後、歯科医師会雑誌でも最新情報の提供とともに会員啓発を続け、1989年には禁煙シンポジウムを開催した。・2001年には口腔がんスクリーニングガイドを発行し、たばこ使用の中止についての診療コードを収載している。・各州歯科医師会でも1980～2000年に、歯科医師の役割が強調され、カナダや英国等の欧州諸国や、世界各国に拡大している。・FDIは2004年に各国歯科医師会に対し自国の対策に参加し歯科の立場から推奨するよう表明した。・2020年の米国健康政策Healthy People 2020に「歯科診療のタバコスクリーニング（タバコ）」、「カウンセリングサービス（タバコ）」、「歯科医院で過去１年間に禁煙の情報を受けた者の割合（口腔保健）」の数値標達成の活動の必要性が紹介された。 ①-2.政府組織・米国NCI(国立がん協会)は1980年初頭にたばこ使用者への大規模介入試験（COMMIT）を実施し健康資源の活用を調べ、歯科に特異的な性質が明らかになり、歯科におけるタバコ介入診療を米国政府が推進する根拠となった。・米国タバコ対策のモノグラフ（#12）では、歯科におけるタバコ介入診療の意義と期待が示された。・英国政府保健機関は、1999年と2004年に歯科医師会と共同し、「歯科チーム向けの喫煙中止支援のためのガイド」を発行した。 ①-3.世界組織・WHOはFCTC締約各国で口腔保健専門家および歯科組織がタバコ予防への将来のプラットホームを樹立することを推奨した。・FDIとWHOは口腔保健専門家と組織にタバココントロールを推奨した。・低所得者のタバコ使用による健康格差の拡大対策に歯科におけるタバコ介入診療の役割が期待されている。 ②-1.歯科介入の効果評価指標・ニーズ調査では、歯科受診者にタバコ使用者は多く、タバコ使用者は歯科介入を受容し、歯科治療の必要性の認識が高かった。・介入効果への疑問は介入診療導入の主要な障壁であり、歯科介入診療の内容は様々だった。・米国診療ガイドラインは集中的と簡易介入の2段階のレベルであり、カウンセリングと補助薬剤の使用が掲載されていた。・歯科の介入診療研究で用いられた方法は様々だったが、集中介入より簡易介入が効率が良いとされた。・公衆歯科診療所での簡易介入、唾液ニコチン代謝物検査結果の告知、無作為化比較試験での集中的介入の効果が報告された。 ②-2.介入効果・４つの臨床的疑問への科学的根拠、メタ解析によるカウンセリング効果、系統的レビューによる効果が示された。・2012年6月コクランライブラリー収載レビュー更新（選抜14研究のメタ解析）され、歯科におけるタバコ介入診療の効果は、無煙タバコ使用者および喫煙者への介入はともに６ヵ月以上の使用中止を有意に向上した。介入方法は一定していなかったが、共通した介入内容は歯科診査および簡易行動カウンセリングだった。・基本は喫煙関連口腔状況診査および行動カウンセリングで、修飾の要素が加わった。 6 ②歯科介入の効果と③介入モード ②-3.動機付け支援の効果・喫煙者の口腔症状を喫煙と関連づける説明により、禁煙試行の増加と喫煙ステージ移動への効果が示された。・タバコ包装の画像警告表示の口腔画像の動機づけ効果への市民の意識が高かった（カナダ、英国）。・クイットラインを利用した喫煙者の口腔健康への関心は高かった。 ②-4.介入評価の展開・効果的要素、薬理効果、紹介、推進障壁因子同定研究の必要性が指摘され、介入方法の費用対効果の評価研究が行われた。・米民間健保会社歯科保険担当者意識が調査され、禁煙治療は歯科医師の役割で医歯併せての医療費削減可能性が認識された。 ③-1.基本的モデル・米国の診療ガイドライン(改訂版)が基本となっている。・5Aが基本で、対象者を禁煙の意志のある者、意志のない者、最近禁煙した者に分けている。・歯科では初期には単独実施が推奨された。現在では外部機関への紹介や連携も推奨されている。・サウジアラビア、カナダ、フィンランドの歯科介入は、米国ガイドラインが基本である。・英国ではアジア系住民の無煙タバコ使用中止のための歯科診療ガイドラインが作成され公的制度が開始された。・欧州歯科専門家ワークショップでは包括的歯科介入ガイドラインが提案された。 ③-2.動機付け面接・動機づけ面接を重視した効果的なカウンセリングが推奨されている。・歯科医院で日常的に行われているセルフケア患者教育の一環としても導入されている。・行動変容による恩恵と行動変容に至らない場合の損失の強調がある。・歯科患者向けパンフレットのメッセージでは恩恵強調の受容が高かった。・メッセージをリスク認知レベルやニコチン依存度により使い分けると効果的である。・診療の合間のわずかな教育機会に効果的なメッセージを用いることが推奨。・歯の着色のメッセージは禁煙診療介入の出発点になる。禁煙補助薬ニコチンガムが歯の色素沈着を減少させる。 ③-3.歯周病治療・歯周病専門医の禁煙診療の意識や活動度は高かった。歯科患者全体では喫煙と歯周病の関係の知識は低かった。・歯周病患者は歯周病治療と連結した禁煙介入サービスを望んでいた。・歯周病悪化の阻止、歯周病治療効果改善という禁煙介入の意義は明確である。・歯周病患者への禁煙助言の効果は良好である。また、歯周病専門医向けの禁煙診療プログラムが提案されている。・歯周病患者の禁煙診療は予防診療や歯周病と全身の関係知識拡大に先行して行われるべきである。 7 ③介入のモード（つづき）、④歯科診療への導入・普及 ③-4.口腔がんスクリーニング・粘膜病変と口腔癌のスクリーニングに伴う介入診療や地域介入が推奨された。・トレーニング必要性が米国、ヨルダン、ナイジェリア、スペイン、アイルランド、ドイツで指摘。・歯科衛生士のトレーニング必要性も米国、イタリア、スペインで強調された。・口腔癌の高いリスクをもつ対象者は少なく効率高める必要性が指摘された。 ③-5.紹介・様々な職種の健康専門家からの働きかけはタバコ中止の試行と準備性を本質的に高める。・クイットラインに紹介された歯科患者の満足度は高かった。クイットライン紹介は簡易介入と同程度の禁煙率が全体では得られた。・クイットライン紹介によるカウンセリングを受けた患者の割合は少いがカウンセリングは効果的だった。・動機を十分高めた患者を他機関に紹介することが必要である。タバコ介入機関にFAXで患者を紹介するプログラムが試行された。・歯科と内科が協働するプログラムは、医科単独介入と同程度の効果だった。 ③-6.青少年・青少年のタバコ使用介入への歯科診療や学校地域公衆衛生活動での役割が提唱された。・歯科専門家の役割やトレーニング受講の意識は高かった。・青少年のタバコ使用介入効果は全体的に高くなくトレーニング受講必要性や職種間連携が推奨された。 ④-1.診療への導入と普及・役割意識が高い歯科医師はタバコ介入の活動度は高かった。・歯科医師喫煙率は、英国、スペイン、オマーンで低く、イタリア、日本、ベトナム、ヨルダンでは禁煙が強調された。・世界全体では歯科医師の喫煙率は低く、タバコ介入への役割意識は高かった。・タバコ介入診療は十分に行われていなかった。・歯科医師のタバコ介入診療のレベルは、喫煙者の同定や助言にとどまっていた。・評価、禁煙支援、フォローアップといったさらに高いレベルの介入診療を進める必要性が示された。 ④-2.障壁と促進要因・障壁要因として自信の低さやトレーニング不足が示された。・米国、英国、オーストラリア、カナダ、パキスタン、日本、インド、ニュージーランド、ノルウェー、サウジアラビア、オランダ、スウェーデンの調査で一貫してトレーニング不足が報告された。この他の障壁は、様々であった。・診療能力の優先順位の低さや時間不足、患者の抵抗への不安、効果への疑問、報酬がない、教材がない、紹介先がない、スタッフの抵抗等の組織的要因、診療ガイドライン適用外の意識、薬剤の処方範囲、少ない対象者だった。 8 ④歯科診療への導入と普及(1) ・促進要因も検討されていた。歯科向け改良診療ガイドラインや系統的レビューの利用、役割と時間分担等のポジティブな意識で介入ができる診療環境、歯科医師とスタッフのチームによる介入、動機づけ面接を含むトレーニング受講、歯科医師等のリーダーシップをもつ予防プログラム責任者の参加、紹介プログラム、重要性の認識や責任意識といった介入の準備レベル、ニコチン製剤の使用、タバコ介入診療の体験情報の共有、情報伝達技術の利用、チャートリマインダーや患者向けの教材利用、単純で継続的な介入プログラム、歯周病専門医介入だった。・障壁要因と促進要因の構造解析のための統計分析手法の適用研究は少なかった。・環境、資源（障壁）と情熱（促進）の３次元で分類された要因は、動機、能力、機会の３群に集約された。・障壁・促進要因は、診療と対象の２軸で分類され、教材、認定、収益、手順の４群に集約された。 ④-3.トレーニング・トレーニングは介入増加に効果的で患者の禁煙効果も示された。・ワークショップ形式と自己学習形式はトレーニングの介入増加に同様に効果的だった。・ワークショップ形式とオンライン形式とではトレーニング受講への希望の偏りは小さかった。・トレーニングの構成内容に紹介がない場合と紹介がある場合とでは選択の偏りはなかった。・紹介の構成内容の有無にかかわらず、どちらの内容でも介入の増加に効果的だった。・オンライン形式では週初めのe-メール送信による勧奨が介入の実施を高めた。・グループ学習は費用便益効果が優れていた。・大学の卒後研修でトレーニングが開講されていた。・FCTC(WHO)ガイドラインに基き歯科ステークホルダーによる研修開講が推奨された。・2005年と2008年に2回にわたり欧州歯科診療介入ワークショップが開催された。・ワークショップでは、研修参加動機付け、介入レベル、プログラム導入維持、コース運用評価の標準化が行われた。 ④-4.歯科衛生士・歯科衛生士の役割も強調されている。・若年者の無煙タバコ中止や歯周病患者への介入、口腔と全身の関係の介入が期待されていた。・歯科衛生士の禁煙介入の効果が示唆された。・時間がない、報酬、経験やトレーニング不足が障壁だった。・介入実施の促進要因は、研修受講による技術獲得、自信および自己効力感向上だった。・無料クイットラインの紹介、介入教材の構成が歯科と一般の場合であることも促進要因だった。・研修形式は、ワークショップ形式よりも自己学習形式が経済効率が優れていた。 9