愛媛大学 退院支援の見える化 千葉大学予防医学センター臨床疫学 (兼)附属病院地域医療連携部 藤田伸輔 入院期間短縮の目的 患者さんに対して • 一日も早い健康回復 • ADLの低下を防ぐ • 社会生活の回復 医療機関として • 入院待ちを減らす • 一人でも多くの患者を治療 • 入院単価の向上 退院支援のフローチャート 入 院 申 込 み 入 院 侵 襲 的 治 療 退 院 退 院 支 援 の 依 頼 入退院センターのフローチャート 入 院 申 込 み 退 院 支 援 ス ク リ ｜ ニ ン グ 退 入 院 院 支 援 入 院 侵 襲 的 治 療 侵 襲 的 治 療 退 院 退 院 退 院 支 援 の 依 頼 入退院センターとは (みちしるべ) • 入院準備 – 服用薬調査 – 口腔ケア – 生活調査 – 理解・気持ち調査 – 入院連絡説明 – 入院生活説明 • 入院期間の短縮 – 退院を前提とした入院 – 入院診療の明確化 • 入院連絡の移管 – 入院日連絡 – 入院予定・決定報告 • 入院診療の改善 – 統計指標の整備 全国入院患者数・外来患者数予測 1.2倍 1.04倍 •2010年の状況 に比べて、入院 患者数は1.2倍 に増加、外来患 者数は1.04倍 に増加する。 •2030年以降は 医療需要が低 下する。 入院総数 さらにその後は • 医学部を作っても戦力と なるのは８年後 • 今後10年（2020年）を乗り 切る医療が今必要 • １０年を乗り切ればその後 の１０年(2030年)は楽にこ なせる • その後は医療需要の減少 に対応する必要がある 12-1月-13 手術患者の高齢化 • 12年間に手術患者は急速に高齢化している • 胃潰瘍手術や胆石症手術は確実に減少した • 内視鏡下手術は高齢者の手術を容易にした • 高齢化に伴い関節手術・骨折手術・眼科手術が急増している 1996年 2008年 全国手術患者数予測 手術数 高齢者手術の増加の影響を受けて、手術を要する患者の数は2040年まで増加する。 高齢者のADL確保を目指した手術の増加は入院の短期化・リハビリの強化が必須。 これは外来診療・在宅診療・介護などに影響を与える。 大病院の方向 • 高齢者手術の増加 • ICUの増強 • リハビリの強化 • 口腔ケア • 感染症対策 • 在院日数の短縮 • ベッド運用の流動化 • 連携部の強化 • 内科の中央部門化 収入 私立大 千葉大 在院日数 地域医療連携とは • 第1世代：紹介状 • 第2世代：パス • 第3世代：地域疾病管理 第1世代：紹介状 • 紹介状の歴史 • • 患者の移動に伴う紹介 • 対等の立場での紹介 • 診療経過を記載 • おそらくあったと思われるが起源は不明 専門性による紹介 • 知識格差が前提 • 古代エジプト・ハムラビ法典にも専門分化の記述 • 紹介が日常化するのはGP（かかりつけ医）の出現以降 第1世代：紹介状に含まれるもの 紹介状という表現が悪 • 紹介「状」 • い 診療情報提供書にしよ う 手紙がその原型 • • 前文 • 時候のあいさつ • 前回あった時の話、家族の事、他の患者さんの事など 不要、書くべきではない 主文 • 診療経過 • 診断 • 末文 • 後付 不要 第1.5世代：診療情報提供書 • 患者の健康情報に特化 • 愁訴（患者の訴え） • 主訴（愁訴の中で疾病管理に最も重要なもの） • 主訴は診療科によって異なる • 診断 • （病状・診療）経過 • • 受診までの経過 • 受診後の診療と経過 • 既往歴 依頼事項 • 診断・治療の依頼 問題点 記載内容に重要なことが欠落 Flexner(1930)Universities, America, English and German. Oxford University Press 個人の考え、個性、家族背景など 情報の受手に必要な情報の欠落 今後の見通し 治療計画 生活状況、経済情報など サマリーは自院用 地域医療連携とは • 第1世代：紹介状 • 第2世代：パス • 第3世代：地域疾病管理 第2世代：パス • パスの歴史 • クリティカル・パス手法(CPM)はプロジェクトマネージメントの手法 • 1950年代にDuPont社の Morgan R. WalkerとRemington Rand社のJames E. Kelley, Jr.がポラリスミサイルの製造のために開発 • 同様の手法は1942年マンハッタン計画（原爆開発計画）でも採用されていた • 全工程のコスト（費用・材料・時間）と制約条件を記載しプロセスを改善する方 法 第2世代：パス • パスの歴史 • クリティカル・パス手法(CPM)はプロジェクト・マネージメントの手法 • 1950年代にDuPont社の Morgan R. WalkerとRemington Rand社のJames E. Kelley, Jr.がポラリスミサイルの製造のために開発 • 同様の手法は1942年マンハッタン計画（原爆開発計画）でも採用されていた • 全工程のコスト（費用・材料・時間）と制約条件を記載しプロセスを改善する方 法 工業界のパス • 工程管理として利用 • 工期の日程管理 • 並行できる工程を見つけて効率化 • • 工程の工夫で効率化 改良 常識を破る製品・製造法の開発 • 工程の廃止 • 製品仕様の全面変更 • 圧倒的な性能 革新 工業界でのパスの使い方 • • • 労働者の用途 • 業務の指示書 • 全体の中の自分の業務の確認 現場責任者の用途 • 担当部門の進捗管理 • 担当部門の業務改善 経営者の用途 • 全工程の進捗管理 • 革新の追求 パス：医療での活用 • 医療パスの歴史 • • 入退院管理の流れ • イギリスでの医療ソーシャルワーク（社会福祉）で使用 • 1985年にNew England Medical Center (Boston, USA) のKaren Zander and Kathleen Bowerが 開発 医療管理の流れ • 1983年 アメリカで包括支払い方式がスタート:DRG/PPS • 入院期間の短縮を真剣に考えるようになった • 冠動脈バイパス、脳卒中などパスが一気に広がった • 創傷処置の見直し・抗生剤投与など医療改革が進んでいるl 工業界と医療界でのパスの比較 • 工程管理として利用 工程管理として利用 • 工期の日程管理 • 入院期間の管理 • 並行できる工程を見つけて効率 化 • ？ • チェック項目とアウトカム設定による 効率化？ • • • 工程の工夫で効率化 常識を破る製品・製造法の開発 • 工程の廃止 • 製品仕様の全面変更 • 圧倒的な性能 • 常識を破る診療方法の開発 • 創傷処置の廃止(回数削減) パスとは関係ないかも？ • 放射線化学療法、内視鏡手術、新 薬など • 入院期間短縮・治療成績向上 クリパス: クリティカル・パスとクリニカル・パス • クリティカル・パス • クリニカル・パス • Critical pathway • Clinical pathway • 重要経路管理法 • 診療の流れ • 診療プロセスの改善 • 診療の標準化 • バリアンス分析 • パスから外れた症例を分析 • 外れたのはミス？ ステージの違い？ 気づかなかった条件？ パスの意義： 表面上 業務の標準化 診療の可視化 • ミスの回避 • 業務の効率化 • エラーの早期発見 • 診療計画の可視化 • 診療目標の明確化 • 診療経過の可視化 記載者本人 同職種 業務引き継ぎ 問題の明確化 目標の共有 医療安全 21:58 他職種 患者・家族 解りやすい医療 目標の共有 退院支援の可視化 入 院 申 込 み 退 院 支 援 ス ク リ ｜ ニ ン グ 入 院 侵 襲 的 治 療 退 院 退 院 支 援 福祉制度 交渉先 地域医療連携パス なぜ可視化が必要なのでしょう • 私たちの努力をわかってほしいから • 退院支援に協力してほしいから 退院支援は他科用心 武士は食わねど高楊枝 退院支援における課題 • • • • かかりつけ医の把握 全医療機関を対象 主治医・病棟と退院支援部門の情報共有 全職種の早期投入と情報共有 全医療機関を対象 • 連携先を限定しない – 地域全体の医療水準の向上 – 紹介元を開拓 • 連携先の特徴把握は必要 – ハード面：設備、費用、アクセス – ソフト面：得意な分野（専門）、連携パスへの対応、抗が ん剤への対応、麻薬への対応、在宅への対応、ソーシャ ルワーカーの存在など。 かかりつけ医の把握 かかりつけ医 中核病院 紹介元 かかりつけ医 高度先進病院 紹介元 救急 患者/家族への聞き取り 高度先進病院 かかりつけ医ってなんだろう？ GP 契約者の健康管理 内視鏡やCTは使わない GP 家庭医 総合診療医 プライマリ・ケア かかりつけ医 家庭医 家族ぐるみの健康管理 内視鏡やCTは使う人もいる 総合診療医 全科を見通した診療 内視鏡やCTを活用 千葉県下の全医療機関を対象 住所や最寄り駅からの検索 紹介・逆紹介の一元管理 紹介・逆紹介状況の管理と公開 退院支援のフローチャート 日々の記録 退 院 支 援 主 治 医 意 向 調 査 中間 サマリ 患 者 意 向 調 査 家 族 意 向 調 査 病状 生活状況 把握 病 棟 カ ン フ ァ レ ン ス 退 院 中間 サマリ 病 棟 カン ファ レン ス 福 祉 制 度 活 用 療 養 交 渉 退院 サマリ 退 院 前 カ ン ファ 各病棟の二人担当制 レ 毎週病棟カンファレン ン スを開催 ス （中間サマリ） 退院支援管理 受付から相談までの連携 交渉状況の見える化 同じ情報は１回しか書かない 情報連携 日々の記録からサマリを作成 退院支援進捗管理 退院支援進捗状況を一覧表示 MSWの不安 • 進捗管理ってどういうこと？ • サボっているか心配なの？ • なぜ看護師が私達を管理するの？ 退院支援統計情報 今後の展望 • 県下医療機関リスト • 得意分野などの表示 • 連携実績の表示 • 退院支援サマリ連携 • 診療サマリ連携 • 退院支援進捗管理 • 入院診療進捗管理 • 外来診療進捗管理 • 退院支援統計情報 • 診療統計情報 バリアンス分析 術後肺炎 縫合不全 術後出血 術後せん妄 創感染 その他 •逸脱点を横から眺めるとFish Bone Chartになる •逸脱症例を数えれば合併症発生率が出る バリアンス分析で診療プロセスの改善は可能だろうか？ バリアンス分析で診療の異常の検出は可能だろうか？ 疾病管理のためのパス • 診療方針(処方・手術など)はグループで決める • 観察間隔は一定にする • 観察項目の共通化(症例ごとの追加は可) • 終わりのない繰り返しを扱えるパス
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