（ 別 紙 １ ） 診療録等の開示申請書 病 院 長 殿 （患者登録№ 生年月日 フリガナ 診療記録等の開示を 患者氏名 受けたい患者 住 所 希望する開示方法 ） 年 月 日生 複写の希望 口頭による説明 証明書の交付 （希望する項目に○） 診療録の項目 カルテ系 中 項 目 紙スキャン分 同意書・説明書 １号用紙 ・ 病名 ・ サマリ 診療経過記録 ・ EXCELチャート 申込書・計画書 紹介状・診療情報提供書 看護系 開示を希望する診療 の内容 検 歴 看護計画／評価書 ・ 一般経過表 重症経過表 ・ 新生児経過表 小児病棟新生児経過表 ・ バルトグラム 検査経過表 ・ 透析経過表 ＩＣＵ転棟サマリ 退院転院時看護要約 ・ 助産記録 透析サマリ ・ 転科サマリ 一般検体 ・ 一般細菌歴 ・ 抗酸菌歴 その他細菌結果 届出書 診断書・証明書・公費関連 診療録関連 看護記録関連 手術記録 薬剤関連 生理検査関連 エックス線写真 ・画像 一般 ・ ＣＴ ・ ＭＲ ・ ＲＩ ・ その他 ( その他 ) 治験関連・その他 私は、上記の通り診療録等の開示を希望します。 尚、開示する診療の内容は、私（患者）が自らの医療の目的に使用するものであり、プライバシー 保持のため、提供された情報は自己の責任において管理いたします。 平 申 請 者 氏 成 名 年 月 日 ㊞ 患者との関係 申請者が本人の 住 所 場合は記入不要 電 話 番 号 [注] この申請書は診療情報管理科に提出 受付時間 ８：３０～１７：００
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