聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院救命古澤彩美背景、目的 • 救命領域では、輸液によるCl投与は一般的に行われている • 脱水の補正や蘇生処置に使用される輸液はCl濃度の高いものが多く、高Cl血症や代謝性アシドーシスを悪化させる。また、腎血管収縮を増強し、GFR低下や尿量低下などを引き起こす可能性がある • 最近行われた二重盲検比較試験で、2Lの生食投与がPlasma Lyte 投与と比較して、腎皮質の潅流を低下させることがわかった（Ann surg 2012;256:18-24） • AKIは死亡率が高く、RRTは高額な医療であることから、Cｌ投与の腎への影響を検証することは意義があると考えられる • 今回我々は、救命領域でのCl制限輸液がAKIの発症および重症度に影響するかについて比較検討を行った Method • 場所：メルボルン大学オースティン病院ICU • 研究：前向き、open-rabel、before-and-after pilot study • 期間： control period：2008/2/18～2008/8/17 phase-out period：2008/8/18～2009/2/17 intervention period：2009/2/18～2009/8/17 ＊Phase-out periodでは、ICUスタッフに対して輸液の教育が行われた • 評価項目年齢、性別、APACHEⅡ・Ⅲ、SAPSⅡ、医学的背景、血清Cr濃度、RRT導入* * ICU入室前の血清Cr濃度(ベースライン)とICU入院中の毎朝の血清Cr濃度を測定ベースラインのCr値が不明な場合はMDRD式を用いてGFR75ml/minと仮定して推測したCr値を用いた ★除外基準元々透析導入されている末期腎不全患者薬物中毒によりRRTを施行している患者使用した輸液製剤 Cl制限輸液：ハルトマン液、Plasma-Lyte 148、20％アルブミン液 Cl無制限輸液： 0.9％生理食塩水、4％ゼラチン液、4％アルブミン液 • Primary outcome 血清Crのベースラインからの上昇、RIFLE分類におけるAKIの発生率 • Secondary outcome RRT導入、ICU滞在期間および入院期間 Statistical Analysis • ベースラインとの比較：X²検定 • Cr上昇率：一般化線形モデル(generalized linear model) • RRT導入、AKI発症：ロジスティック検定 • 時間事象分析：cox比例ハーザードモデル • 生存曲線：logランク検定 Stata version 11およびSAS version 9.2を使用して解析 Result 参加症例：1533症例 (Cl制限群773症例、Cl無制限群760症例) 入院期間は共に11日間ベースラインの血清Cr濃度が不明な症例数： Cl制限群110症例、Cl無制限群104症例いずれも有意差は認めなかった患者背景年齢、性別、ベースラインの血清Cr濃度、 APACHEスコア、SAPSⅡ、合併症、入院形態に有意差は認めなかったーの項目で有意差を認めた輸液量、電解質投与量の変化 Cl無制限群 Cl制限群 p 0.9％生理食塩水 3.2 L/人 0.06 L/人 <0.001 ゼラチン液 0.7L/人 0 L/人 <0.001 ハルトマン液 0.6 L/人 4.1 L/人 <0.001 Plasma Lyte148 0.08 L/人 0.2 L/人 0.04 4％アルブミン液 0.35 L/人 0.1 L/人 <0.001 20％アルブミン液 0.1 L/人 0.35 L/人 <0.001 Cl 694 mmol/人 496 mmol/人 Na 750 mmol/人 623 mmol/人 K 3.5 mmol/人 22 mmol/人 Lac 18 mmol/人 120 mmol/人すべての項目で有意差を認める Cｒ上昇およびAKI発症 • Cl制限群ではCr上昇、 AKIの発症（RIFLE分類での、injury and failureの項目）、RRT導入が有意に少なかった AKI発症 Injury,Injury and failureで有意差を認めた AKI発症 p<0.001 RRT導入 p=0.004 入院期間、死亡率、長期的な透析導入いずれも有意差は認めなかった discussion • これまで、ICU入院中の患者において、Clを制限した輸液が腎におよぼす影響について研究したものはない。 • しかし、過去の動物・人間における研究で生理的なCl濃度の輸液は腎臓に有害であるということが言われている。 (J Clin Invest. 1983;71(3):726-735.) (Am J Physiol. 1989;256(1 pt 2):F152-F157.) (Anesth Analg. 1999;88(5):999-1003.) (Analg. 2001;93(4):811-816.) Ｃｌ投与が腎へ与える影響 • Cl再吸収による腎血管収縮 • 緻密斑へのClが増加 ⇒尿細管糸球体フィードバックの活性化 ⇒血管収縮、メサンギウム細胞の収縮、 GFR低下 • トロンボキサンの分泌⇒血管収縮しかしこれらのどれが影響をおよぼしているのかはわからない • 今回の介入のどの要素が結果に影響を与えたのかはわからない。 (Cl制限、Lactateを含む輸液、4%ゼラチン液の投与量減少、20％アルブミンの投与量増加、Na 投与量減少、K投与量増加、これら複数の影響) • ゼラチン液投与は明らかにAKIのリスクを減らすことがわかっている。 • ４％アルブミン液と生食で腎予後に有意差はない。 • 高張アルブミン液の投与で腎イベントの発生が増えるとの結果。 Significance of Study Findings • Clを制限した輸液ではより重症のステージの AKI発症およびRRTの発症を減少させることが示された。 • 以上より、AKIの初期の患者やAKIのリスクの高い患者では、Cl濃度の高い輸液を行う際は慎重に投与する必要があると考える Limitation • 盲検比較試験でない ⇒輸液製剤は異なるパッケージ、ラベルで、容器の種類や大きさも様々であるため盲検化は難しい • ベースラインのCrが不明の患者がおり、今回そのような患者では MDRDを用いてCrを推測した値を用いた。 ⇒MDRDを用いた患者を除外した解析でも同様の結果となった。 • 長期的なCl制限輸液の投与については評価していない。 Strengths • 症例数が多く、介入群とコントロール群で患者背景に明らかな有意差は認めず、腎予後については患者背景で補正しても同じ結果となっている。 • 比較が同じ季節に行われている。 CONCLUSION 今回我々は、集学的ICUにおいてCl制限輸液と Clを多く含んだ輸液を比較するBEFORE and AFTER研究を行った。 Cl制限輸液は明らかにAKI発症とRRT導入のリスクを下げることがわかった。マリアンナ救急としての方針  本研究の評価できる点・ Cl制限輸液は、AKI発症やRRT導入のリスクを下げる可能性がある  本研究の問題点・非盲検化試験である、単施設である・症例として心血管系患者が多く含まれており、敗血症等の疾患別でない・初期輸液と維持輸液の区別がない  今後の方針・本研究では、Cl制限自体が腎障害発症に関与したかどうかは不明である ⇒ Na負荷が心不全患者のRRT導入を減らした可能性。疾患毎の解析が必要。・最も興味深いのは、敗血症における大量輸液に関して、初期(6時間以内）の大量輸液と維持期(6時間以降）の輸液をどのようにするかであり、今後の研究が待たれる。・敗血症性ショックには、初期はNa含有量が最も多い生食を中心に行い、維持期には高Cl性代謝性アシドーシスを回避するためにも Cl制限輸液を考慮する、という現在の臨床対応を継続することが望ましい。