Basic skills in Medication Review Presenter: Lily Chong 学習の目的: • 薬剤管理レビュー実施のプロセスを理解する • 薬剤管理レビュー実施に必要な知識を把握する スキルを身につける • 医薬品と疾病に関係した問題を把握する系統的 な思考プロセスを身につける • 重要な知見にアクセスし、適切な助言をするた めのスキルを身につける オーストラリアにおけるMedication Review Services（薬剤レビューサービス） • 薬剤師は、2種類のプログラムによって「薬剤レビュー サービス」の提供を評価され、支払対象とされている。 – 在宅薬剤管理 (HMR：Home Medicines Reviews ) – 施設薬剤管理 (RMMR：Residential Medication Management Reviews ) • 薬剤レビューを担える能力査定を受ける。 – 多肢式問題及び症例研究評価 – 3年ごとの継続評価 – 年次の継続教育の維持 オーストラリアにおける薬剤レビューサービス • 薬剤レビューのプロセス – 患者に薬剤レビューが必要だと確認される。 – 主治医（GP）が、薬局又は認定された薬剤師に患 者を紹介し、その患者の情報を提供する。 – 認定された薬剤師が患者宅を訪問し、面接を実施す る。 – 認定された薬剤師は、報告書を作成し、主治医に提 出する – 主治医が報告書を評価し、当該患者の治療について 検討し、治療計画を再考する 薬剤管理レビュー（MMR:Medication Management Review ) 包括的薬剤レビューでは、患者各個の薬物治療 に焦点を合わせて、治療の潜在的ベネフィット を最大限に引き出しつつ、潜在的リスクを最小 限に抑えることを目的とする。 薬剤レビューの目的 生活の質と健康上のアウトカムを向上させる 患者の薬剤を調整する 安全で、効果があり、適切な薬剤の使用を実現 させる 薬剤に関する知識と理解を改善する 協力的な人間関係を促進する 薬剤レビューにより最も恩恵を受けるのは誰 でしょうか？ リスク因子をともなう患者の例: • 現在、5種類以上の薬剤を常用する患者 • 1日12回量以上の薬剤の服用をする患者 • 過去3か月以内に、退院等で服用方法（薬剤投与レジメン）を大幅 に変更されている患者 • 治療指数（治療域）がせまい薬剤を服用、または、治療モニタリン グを必要とする患者 • 有害事象を示唆する症状のある患者 • リタラシー、言語の問題、あるいは視覚障害により服薬管理が困難 な患者 • 主治医及び専門医を含む複数の医師の診察を受けている患者 薬剤レビューの3つのプロセス 薬剤レビューにおけるコミュニケーション • 薬局と薬剤師への問合わせ • 介護者への問合わせ • 介護施設／養護施設への問 • 患者への問合わせ 合わせ – 患者面接時に – 初回／継続 • 他の医療従事者への問合わ せ • 問題を明確にするために医 師への問合わせ • 主治医への報告と提案 – 在宅訪問レビュー（HMRs） の前に – HMRsの後に – 施設薬剤管理レビュー （RMMRs）の間／後 – 書面による報告書／手紙 – 口頭での報告／フォローアッ プ 薬剤レビューのプロセス 最適な薬物療法サイクル 1. 関連情報収集 6. アウトカムを モニタリングし、 フォローアップ 2. 現在の治療を 評価 3. 薬剤関連問題 の特定 5. 薬物治療変更 を提案する 4. 薬物関連問題 の優先順位を決 定 1. 関連情報収集 情報収集 • 情報源は異なる場合がある • 必要な情報 患者情報 薬剤情報 病態情報 臨床検査データ ライフスタイル情報 アドヒアランス情報 2. 現在の治療を 評価 現在の治療を評価 • 主目的 – 望ましい治療効果が得られているか否かを判定する – 薬物毒性の有無または可能性を評価する – アドヒアランスを評価する それぞれの適応に対して 臨床的な判断 Diagnosis 薬理学的介入は必要（可能か）? No 服用中止 No 薬剤変更 No 用量変更 又は／及び 薬剤変更 No 服用中止 Yes 服用中止 Yes 薬剤は適切か? Yes 用量は適切か? 薬力学係数や薬物動態係数を評価する Yes 再評価：薬物療法はまだ必要か Yes 薬剤誘発性疾患 No 最適な薬物療法 求められる知識 • 知識: 個々の疾患に対する標準的な治療法（及び用量） 代替療法と特定の患者における代替療法の是非 薬剤の有害事象 製品の親密性 • 例 喘息用のデバイス、カプセルの大きさ、粉砕 性など 3. 薬剤関連問題 の特定 薬剤関連問題の分類 • 追加的な薬物療法の 必要性 • 誤った薬剤 • 過小用量 • 過大用量 Strand LM et al. DICP 1990; 24: 1093–7. • • • • 有害事象 薬物相互作用 コンプライアンス 適応外使用 4. 薬剤関連問題に 優先順位をつける 優先順位を決定 • 特定した喫緊の問題や潜在的な問題から、臨床的有意 性という主要な観点から優先順位リストを作成する • 臨床判断（clinical judgment）をする • 主治医や医療機関とともに可及的速やかに実施するこ とが必要な対策について、直ちに連絡をとるかどうか を確認する • まずは、主治医が照会してきた理由に注目する • そして、患者の健康状態のアウトカムに最も大きな影 響を及ぼす点に注目する 5.治療の変更を提 案する 提案の策定 問題を 特定する 実施することは 問題解決のための 適切な提案 連絡をとるのは 適切な担当者 (例 主治医、 看護師、患者、 介護士) • 同じ問題に対して複数の提案がありえることを覚えておく • 個々の提案を評価するときに関連するのは： – 患者要因 – 薬剤要因 – 治療の目的 • 適切な時間内に適切な方法で連絡をとる―電話、面談、書状、 ファックス 6. アウトカムを モニタリングし、 フォローアップ アウトカムをモニタリングし、フォローアッ プする • 提案で企図したアウトカムをモニタリングする • 検討する事項: – 有効性 (望ましい効果) – 有害な結果／害 誰が実行するの? 症例研究 ステラ ジョーンズ夫人 Mrs. Stella Johns ステラ ジョーンズ夫人 Mrs Stella Johns • 73歳 女性 • 夫と同居 • 照会の理由 – 5剤以上を服用している – 治療域が狭い薬剤、または治療モニタリングを必要とする薬剤 を服用している • 心不全、高血圧、背部痛 • 血圧 150/95 mmHg • 体重 65 kg • 喫煙なし；夜、ウィスキーを少量たしなむ • 予防接種：インフルエンザ、肺炎球菌 現在の服用薬 • • • • イミダプリル 1日1回5 mg フルセミド 朝昼 各40 mg ジゴキシン 朝 250 μg アセトアミノフェン 必要に応じて 500 mg 1～ 2回 • シンバスタチン 夜 20 mg Note: 調剤歴に記載の通り、アドヒアランスは良好 臨床検査値 • • • • • • • • • • ナトリウム 137 mmol/L (135–145) カリウム 3.9 mmol/L (3.4–5.0) 塩化物 97 mmol/L (95–107) 炭酸水素塩 (HCO3) 24 mmol/L (21–32) アニオンギャップ 16 mmol/L (10–20) 尿素 7.2 mmol/L (2.0–7.0) クレアチニン 140 mol/L (70–115) 推算糸球体濾過率 (eGFR) 34 mL/min/1.73m2 (> 60) 尿酸値 0.39 mmol/L (0.15–0.36) 空腹時血糖 5.7 mmol/L (3.6–6.0) • • • • • • • • • コレステロール 3.1 mmol/L (2.5–5.5) トリグリセリド 1.39 mmol/L (0.50–1.70) HDL 1.1 mmol/L (> 0.9) LDL 1.4 mmol/L (< 3.4) 総コレステロール/HDL 2.8 mmol/L (< 5.1) 肝機能検査 甲状腺機能検査 完全血球検査 正常 血清ジゴキシン 1.2 ng/mL (0.5– 0.8) 症状 – ステラ ジョーンズ夫人 Stella Johns • 心不全 • 高血圧 • 背部痛 このような障子に関する情報をどこで入手しま すか? 薬剤レビューの3つのプロセス 1. 主治医及び患者から、より詳しく聞きたいのはどんな情報で すか？そしてその理由も説明しましょう。 (情報) 2. 薬剤関連の潜在的な問題を明確にし、これらの問題をどのよ うに説明／モニタリングできるのかを提案してください。そ してあなたならば、どのように介入しますか? (知識) 3. 所見、対応、介入（たとえば、あなたが実施したこと）、推 奨事項の要点をまとめて、主治医への報告書と添付する手紙 を作成してください。 (コミュニケ－ション) どのような追加情報が必要しょうか? 1. 薬剤関連の問題1, 2 . a. b. c. d. e. f. g. h. 薬物相互作用 薬剤有害事象 (ADRs) 追加治療 コンプライアンス 不適切な薬剤 過量投与 過小投与 適応外使用 1. 2. 2. 病状管理の問題 3. 患者への質問 4. 主治医への質問 Hepler CD, Strand LM. Am J Hosp Pharm 1990; 47: 533–43 Strand LM et al. DICP 1990; 24: 1093–7 コミュニケーション技術 – 患者面接 • オープンクエスチョンとクローズドクエスチョンを組み合わせて 用いる • オープンクエスチョンは対話を促進する – who, what, when, where, why • 具体的な詳細事項の収集にはクローズドクエスチョンを用いる – はい／いいえで答えられる質問 • 問題からかけ離れすぎないように、患者の主導する意思に従いつ つ関連情報を収集するために患者を「導く」Follow patient’s lead, ‘guide’ them to glean relevant information without diverting (too much) from their own account • 熱心な聞き手になる 患者面接 – ジョーンズ夫人 グループディスカッション 患者面接 – 情報収集 • セントジョーンズワート（西洋オトギリソウ） －「落ち込んだとき」に姉からもらった • セレコキシブ 1日1回200mg － 隣人からの勧 められた • 運動時に息切れ、疲労、夜間の咳 • 足に浮腫はなし 薬剤レビューの3つのプロセス 1. 主治医及び患者から、より詳しく聞きたいのはどんな情報で すか？そしてその理由も説明しましょう。 (情報) 2. 薬剤関連の潜在的な問題を明確にし、これらの問題をどのよ うに説明／モニタリングできるのかを提案してください。そ してあなたならば、どのように介入しますか? (知識) 3. 所見、対応、介入（たとえば、あなたが実施したこと）、推 奨事項の要点をまとめて、主治医への報告書と添付する手紙 を作成してください。 (コミュニケ－ション) 潜在的な薬剤に関連した問題の特定 薬物相互作用 有害事象 (ADRs) 追加治療 コンプライアンス 不適切な薬剤 過量投与 過小投与 適応外使用 疾病・病状管理上の問題 • • • • 心不全管理 Heart failure management 高血圧管理 Hypertension management 慢性疼痛管理 Chronic pain management 骨粗鬆症予防 Osteoporosis prevention 潜在的な薬剤に関連した問題を特定する 疾病管理上の問題を特定する グループディスカッション 潜在的な薬剤に関連した問題を特定する 疾病管理上の問題を特定する 薬剤レビューの3つのプロセス 1. 主治医及び患者から、より詳しく聞きたいのはどんな情報で すか？そしてその理由も説明しましょう。 (情報) 2. 薬剤関連の潜在的な問題を明確にし、これらの問題をどのよ うに説明／モニタリングできるのかを提案してください。そ してあなたならば、どのように介入しますか? (知識) 3. 所見、対応、介入（たとえば、あなたが実施したこと）、推 奨事項の要点をまとめて、主治医への報告書と添付する手紙 を作成してください。 (コミュニケ－ション) 設問 3 設問３に答える際に 、考慮するのは: – 報告事項の優先順位を決める – 臨床的な判断（Clinical Judgment) – 文書によるコミュニケーションスキル 報告書の作成 – 内容 • • • • • • • • 自己紹介 – あなたは誰？ (主治医があなたを知らない場合) 患者の詳細情報 – 氏名、生年月日、住所 薬剤管理 患者教育と患者への助言 特定した問題、所見を指示する根拠 とるべき処置の提案 提案を支持する文献（最適であるならば） 但し書き – 提案は入手可能なデータに基づき行う (提案に関 する補足説明を記載するとよい) • 詳細事項のさらなる検討と連絡先の詳細 報告書の作成 – 医師が知りたいこと • • • • 患者は、どんな薬剤を服用しているのか？ 患者は、どのように薬剤を服用しているのか？ 患者は、服用薬について何を理解しているのか？ 患者は、服用方法（medication regimen）を遵守して いるのか？ • 家庭環境－転倒の危険はないか？患者は薬剤をため込 んでいないか？ • 患者の服用方法（medication regimen）の改善に関す る提案はあるか？ 報告の相手は医師であるということを忘れずに！ SOAPを用いて薬剤レビュー報告書を作成す る • SOAP は、全体的な問題であれ、個別の問題で あれ、個々の問題を記載するための常法であり、 体系的なアプローチを強化し問題を特定し解消 する方法である。 • 大部分の医師がこの記載方式を用いている SOAPの定義 • Subjective information 主観的情報 – 定量化できない情報 Non-quantifiable information • Objective information 客観的情報 – 検証可能な事実 Verifiable facts • Assessment 評価 – 主観的・客観的所見の解釈 Interpretation of objective and subjective findings • Plan 治療計画 – 処置 介入、提案、フォローアップ Actions, interventions and recommendations and follow up 報告書作成－テクニック • 報告書は、簡潔かる読みやすく、担当医に関連している こと • 報告する情報や処置に「化粧させた（ねつ造した）」も のを含ませないこと – 薬剤レビューにおいて収集した情報のみを採用する • 報告書での提案は用意に確認できるものであること • 提案については、大家的なアプローチを用いること (た とえば ‘SOAP’方式など) 報告書を作成してみましょう ジョーンズ夫人について主治医に照会するレポート 又は手紙、さらに、ジョーンズ夫人について発見し た重要な問題や提案あるいは推奨事項の概要を書 いてみましょう。 グループワーク 本日のまとめ 9. Summary 薬剤レビューの3つのプロセス 1. 主治医及び患者から、より詳しく聞きたいのはどんな情報で すか？そしてその理由も説明しましょう。 (情報) 2. 薬剤関連の潜在的な問題を明確にし、これらの問題をどのよ うに説明／モニタリングできるのかを提案してください。そ してあなたならば、どのように介入しますか？ (知識) 3. 所見、対応、介入（たとえば、あなたが実施したこと）、推 奨事項の要点をまとめて、主治医への報告書と添付する手紙 を作成してください。 (コミュニケーション) 最適な薬物療法サイクル 1. 関連情報収集 6. アウトカムを モニターリング し、フォロー アップする 2. 現在の治療を 評価 3. 薬剤関連問題 の特定 5. 治療変更の提 案 4. 薬剤関連問題 の優先順位を決 定 質問の時間です！ Thank you for attending the PSA Medication Review workshop Good luck with your medication reviews!
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