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イレウス
腹痛をきたす killer disease
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
大腸穿孔（死亡率 17.4-32.6%）
絞扼性イレウス（7.4％）
肝細胞癌破裂（38.2%）
急性閉塞性化膿性胆管炎（11.0%）
重症急性膵炎（21.4%）
腹部大動脈瘤破裂（22-50％）
急性大動脈解離(27-31%)
子宮外妊娠（13.2％）
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イレウスの分類と発生原因
先天性
機械的イレウス
単純性
腫瘍（大腸癌、癌性腹膜炎）
腸管内異物（胆石イレウス）
癒着性イレウス
癒着性イレウス（術後、内ヘルニア）
イレウス
絞扼性
ヘルニア嵌頓（鼡径、大腿ヘルニア）
捻転
腸重積
機能的イレウス
麻痺性
炎症（腸炎、腹膜炎）
血管性（腸間膜血管閉塞）
薬物性（麻薬、向精神薬）
特に見逃したくない痙攣性
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神経性（術後、パーキンソン）
代謝性（低K血症）
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イレウスの全国集計(恩田ら)
小腸イレウス
単純性(癒着性)
絞扼性
癒着性
ヘルニア嵌頓
腸重積
大腸イレウス
大腸癌
腸軸捻症
12725
1193
786
149
1650
258
小腸イレウスでは癒着性イレウスが
大腸イレウスでは大腸癌が最も多い。
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癒着性イレウス手術症例の原疾患(東邦大)
•
•
•
•
•
上部消化管手術
下部消化管手術
虫垂炎
婦人科疾患
肝胆道系手術
26例
24
19
8
4
虫垂炎術後の癒着性イレウスも比較的多い
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Primary ileusの原疾患
内ヘルニア
5%
炎症性狭窄
5%
小腸腫瘍異物
2%
4%
その他
3%
大腸癌
43%
癒着、索状物
7%
結腸捻転症
10%
外ヘルニア
21%
手術既往のないイレウスでは、大腸癌、外ヘルニア
を念頭におく。ヘルニアは、狙って見ないとCT所見を
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見逃すことも！！（私はありました）
イレウスの診断の進め方
イレウス症状（嘔吐、腹痛、腹部膨満）
機能的イレウス
機械的イレウス
単純性イレウス絞扼性イレウス
小腸大腸
麻痺性
小腸大腸
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痙攣性
臨床症状と身体所見
• 臨床症状
腹痛、嘔吐、腹部膨満、排便・排ガスの停止
• 身体所見
手術痕、ヘルニアの有無
腸音：亢進(単純性)、減弱(麻痺性、絞扼性)
鼓音
圧痛、腹膜刺激症状、筋性防御
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腸閉塞を疑う所見＆病歴は・・
身体所見
感度
特異度陽性尤度比陰性尤度比
目に見える腸蠕動
6.3%
99.7%
21.0
0.9
腹部膨満
62.5%
89.2%
5.8
0.4
腹部の全体に及ぶ圧痛
35.4%
93.1%
5.1
0.7
腸雑音の亢進
39.6%
88.6%
3.5
0.7
腸雑音の減弱
22.9%
92.8%
3.2
0.8
病歴
便秘気味であった
嘔吐により痛みが軽減する
痛みの発症時間が明確
差し込むような痛み
食事により増悪する
腹部手術の既往
50歳以上
嘔吐あり
感度特異度陽性尤度比陰性尤度比
43.8%
95.0%
8.8
0.6
27.1%
93.7%
4.3
0.8
22.9%
93.1%
3.3
0.8
31.2%
89.4%
2.9
0.8
16.7%
94.0%
2.8
0.9
68.8%
74.0%
2.6
0.4
60.4%
73.1%
2.2
0.5
75.0%
65.3%
2.2
0.4
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Bohner H, et al; Eur J Surg ;164:777-784, 1998より改変
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腸閉塞を疑う所見＆病歴は・・
所見+病歴組み合わせ
腸雑音亢進+手術歴
感度
特異度
陽性尤度比
陰性尤度比
33.0%
97.0%
11.0
0.7
腸雑音亢進+嘔吐
33.0%
96.0%
8.2
0.7
腸雑音亢進+手術歴+嘔吐
29.0%
99.0%
29.0
0.7
腹部膨満+手術歴+嘔吐
38.0%
98.0%
19.0
0.6
腹部膨満+腸雑音亢進+便秘
10.0%
99.0%
10.0
0.9
腹部膨満+腸雑音亢進+嘔吐
23.0%
100.0%
NS
0.8
腸雑音亢進+便秘+嘔吐
10.0%
100.0%
NS
0.9
イレウスを疑うならば・・
①腸雑音、②腹部の膨満、③手術歴、④嘔吐、⑤便秘
この５項目は何においてもチェックしよう！
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Bohner H, et al; Eur J Surg ;164:777-784, 1998より改変
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血液検査
• 一般
Hb.Ht上昇→嘔吐、腸液貯留による血液濃縮
絞扼性ｲﾚｳｽではWBC↑(10000以上）
• 生化学
嘔吐によりNa,Clが低下
イレウスをみたら、イレウスを疑ったら
絞扼性ｲﾚｳｽではLDH,CK, が上昇
ぜひ、ガスを取ってください！！！
• ABG
絞扼性ｲﾚｳｽでは
代謝性ｱｼﾄﾞｰｼｽ,Pco2低下をきたす。
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ガスはめんどくさい？？？
• 自身の診療を助けるために、いつも全力で
がんばる姿勢が好きです。
• とはいえ、めんどくさいときは、採血をその
ままVガスとして出しちゃいましょう（裏技）
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AガスとVガスで、何がちがうかな
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• 文献によって多少マチマチだが。
▼静脈血ガス
動脈血
静脈血
差
患者層
関連係数
論文
pHは平均0.034
0.034
Hypercapnia
J Emer Med 2002;22:15-9
7.17±0.14 7.13±0.14
0.04±0.02
Uremia
ｒ＝0.979 Am J Nephrol 2000;20:319-23
pH
7.15±0.15 7.10±0.15
0.05±0.01
DKA
ｒ＝0.990 Am J Nephrol 2000;20:319-23
7.39±0.02 7.34±0.02
0.05±0.01
Healthty
ｒ＝0.595 Am J Nephrol 2000;20:319-23
7.20±0.14 7.17±0.13 0.03(0.0-0.11)
DKA
ｒ＝0.9689 Ann Emerg Med 1998;31:459-65
10.13±4.26 11.86±4.23 1.72±0.42
Uremia
ｒ＝0.989 Am J Nephrol 2000;20:319-23
8.57±5.71 10.46±5.73 1.88±0.41
DKA
ｒ＝0.995 Am J Nephrol 2000;20:319-23
HCO3
24.91±0.82 26.57±0.83 1.66±0.58
Healthty
ｒ＝0.552 Am J Nephrol 2000;20:319-23
11.0±6.0
12.8±5.5
1.8
ｒ＝0.9543 Ann Emerg Med 1998;31:459-65
HCO3は1.5前後
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ＣＯ２
動脈血液ガスと静脈血液ガスの差
測定条件 pH
CO2
Brooksら通常採血 0.045 6.7
Brooksら手を温める 0.002 0.8
Rangら通常採血 0.036 6.0
Kellyら通常採血 0.034 5.8
CO2は平均６前後
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HCO3
1.2
0.4
1.5
あと、ついでに
また、HCO3 をはからなくてもある程度の推測は可能
推定 HCO3
Na-Cl＜32mEq/L HCO3↓
正 AG 性代謝性アシドーシス
他に、呼吸性アルカローシス(代償性に HCO３が低下するため)，Li 中毒，
IgG 型多発性骨髄腫，低アルブミン血症，セデス A 中毒
Na－Cl=36±4
正常
AG が正常であることが前提となる
NA-Cl＞40mEq/L HCO3↑
代謝性アルカローシス，アニオンギャップ増加型代謝性アシドーシス
呼吸性アシドーシス(代償性に HCO３が上昇するため)
• AG＝Na-Cl-HCO3
• Na-Cl=HCO3+AG
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例
• 例えば、pO2を見ずに
• pHやHCO3 CO2等のみを見たい場合
• 実際に応用できるかは多少ハードルはあ
るかもだが。
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腸管壊死は乳酸アシドーシスをきたすので
• Lacを見てみるのも良いよね。
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腹部X線検査
• niveau、小腸ガスの出現
• 絞扼性イレウスではgas lessの場合もあ
り、要注意！
• 各病院によって方針は異なるかもだが、
フォローはXpですること場合、初回の
Xpは参考に。
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腹部超音波検査（大事！！）
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• ①Keyboard sign
腸液で充満された腸管が
Kerckring襞とともに描出
される。
②ｔo-and-fro movement
腸管内容物の移動
内容物が、シャーー
シャーーっと星のように流
れる。
• 絞扼性イレウスでは
②の消失、腹水、腸管壁
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肥厚が認められる
腹部CT検査
腸液で充満された腸管が
描出される。
絞扼性イレウスでは
①Kerckring襞の消失
②腸管壁造影不良
③closed loop obstruction
④腸間膜肥厚
⑤whirl sign（腸間膜のねじれ）
⑥腹水貯留
http://www.qqct.jp/
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絞扼性イレウスの鑑別点
単純性イレウス
絞扼性イレウス
全身所見
平熱～微熱
発熱
重症例ではショック症状
腹痛
間欠性、局在性乏しい
持続性の激痛限局性
腹部所見
腹部全体の圧痛
腸蠕動音亢進
限局性の強い圧痛
反跳痛筋性防御
腸蠕動音消失
血液検査
WBC正常～軽度上昇
WBC,CK,LDH上昇
代謝性アシドーシス Pco2低下
腹部Xp
多数の小腸ガス、niveau
gass lessまたは限局性の小腸ガス
US
To and fro movement, keyboard sign
to and fro movement, keyboard signの消失
腹水貯留腸管壁肥厚
腹部造影CT
びまん性腸管拡張
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限局性の腸管拡張
腸管壁肥厚・造影低下
腸間膜の肥厚・ねじれ
腹水貯留
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紋扼性イレウスの判別式(山岸ら)
• 単純性イレウスと紋扼性イレウスの鑑別には
腹膜刺激症状、腹水、Pco2の低下の３因子が
独立した規定因子である。
• Y=0.48×腹膜刺激症状（1or0）
+0.31×腹水貯留(1or0)
-0.052×Pco2(mmHg)+2.12
• Y≧0.6で紋扼性イレウスと判定
• 感度 85.7% 特異度100%と良好な結果であった。
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イレウスの治療方針(横浜市立大学)
絞扼性イレウス
イレウス
（判別
式）
単純性イレウス
（NG挿
入） 1～2日
イレウス管挿入、小腸造影
四方Ⅰ型
四方ⅡⅢⅣ型
臨床所見の増悪
手術
排液500ml/日以上（4日間）
保存的治療
各病院の方針を確認しよう
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