研修医のみなさまへ • 是非、自分のできる診療があれば • ２年間でその診療の精度を高めましょう！ • • • • 自分にできる武器 問診 身体所見 CT 超音波 心電図 あとは採血も 自分の武器の精度を高めましょう♪ 研修医.com http::/kensyui.com 旨い酒と、良い塩があれば それだけで ひとときの幸せを 感じることができる ～～研修医.com～～ 研修医.com http::/kensyui.com ということで、Na:119です。 ○○先生どうしましょう 研修医.com http::/kensyui.com 低Na血症とは • ナトリウムの量の異常 ではありませ～～ん ナトリウムと水の、２次元のベクトルの異常です ナトリウムと、水と、それぞれの要素が絡みます 研修医.com http::/kensyui.com 低Na血症ってなに？ • 低Na血症って、どういうことか • 血清の、ナトリウム濃度が低いこと。 • 『濃度』とは 研修医.com ・・小学校のときの理科を思い出すと・・ そこには当然 • 溶けている物質 • 溶かしている物質 を考える必要があります。 自由水です それが、ナトリウムであり、酒 http::/kensyui.com 塩と水について それぞれ考える必要があります 140mEq 研修医.com http::/kensyui.com 140mEq 140mEq 塩と水について それぞれ考える必要があります 140mEq 140mEq 140mEq 同じナトリウム濃度でも、左は循環血液量の減少ですし、 右は、Volumeのoverloadな状態です。 左はＮａの量が少なく、右はＮａの量は多いです！！ 量の異常と、濃度の異常は、別のベクトルなんです！ 塩と水について それぞれ考える必要があります 70mEq 500ml 140mEq 1000ml 280mEq 2000ml なとりうむのうど は いっしょ 塩と水について それぞれ考える必要があります 70mEq 500ml 140mEq 1000ml 280mEq 2000ml Ｎａの総量に比べ、相対的に水が多い！ 低Ｎａ血症につき 誤解は、解けましたでしょうか？ で、あと２つ、大事な考え方があります！ その前に・・ 研修医.com http::/kensyui.com 低ナトリウム血症２つの誤解 • ナトリウム入れれば治るでしょ♪ • 血清ナトリウム濃度より高い物を入れれば 多分治るでしょ ＝生食入れれば治るでしょ♪ 研修医.com http::/kensyui.com 塩と水について 誤解しないようにね♪ 70mEq 500ml 補えばよさそう 140mEq 1000ml 280mEq 2000ml 塩や生食入れたら 悪くなりそう 低ナトリウム血症3箇条 • 量の異常ではなく、濃度の異常です！！ • 生食を入れても、増悪する場合があります • 理解するために、体液組成のイメージ知識が必 要です！！ 後半二つが、治療と病態をつかむ、超基礎知識なんです！！！！！ やっちゃおう♪ それがわかったら、あとは数学の勉強と一緒！ 研修医.com http::/kensyui.com 先に、まとめ • この概念２つ、暗記でもいいんです♪ あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから ① • Ｎａ濃度の絶対的な公式 現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） 補正後血清Ｎａ濃度＝ （体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量 研修医.com http::/kensyui.com 先に、まとめ • この概念２つ、暗記でもいいんです♪ あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから ② • Ｎａ濃度の絶対的なルール 尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 血清のＮａ濃度は、上がります！！ 尿のＮａ＋Ｋ濃度より、薄いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 血清のＮａ濃度は、下がります！！ 先に、まとめ • この概念２つ、暗記でもいいんです♪ あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから • Ｎａ濃度の絶対的な公式 現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） 補正後血清Ｎａ濃度＝――――――――――――――――――――――――――― （体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量 • Ｎａ濃度の絶対的なルール 尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば、 血清のＮａ濃度は、上がります！！ 係数は、若い男性0.6 女性0.5 高齢はそこから－0.05 かりうむの意味がわかりません。 • ルールなんです。覚えてください。 • そういう、公式なんです。 • ここは、難しいんです。わからないなら、そういう ものって覚えちゃいましょう。 • 数学と一緒ですね。自分で即座に公式を組み立 てられなければ、覚えちゃえばいいんです。 研修医.com http::/kensyui.com まとめ • Ｎａ濃度の絶対的な公式 現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） 補正後血清Ｎａ濃度＝ （体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量 ＯＫ？ けど、もしこれを理解できれば、次の一歩に進みます 意味不明と思ったら、この式を使って、計算問題の演習へ 研修医.com http::/kensyui.com 体液組成-理解のための第一歩- 体重６０ｋｇの人なら 外液 血 細胞内液 間質 ２４L 研修医.com http::/kensyui.com ８ ： ２ ： 管 内 ９L ３L ３ ： １ １ 細胞膜 細胞内液 研修医.com http::/kensyui.com ２ 外液 ： １ Naはそのままでは通過しません 細胞膜 Na K 細胞内液 外液 Na K ATPase 研修医.com http::/kensyui.com ２ ： １ ブドウ糖も通過しません 細胞膜 ブドウ糖 細胞内液 外液 UN 研修医.com http::/kensyui.com ２ UN ： １ 水は自由に移動できます！ 細胞膜 ブドウ糖 細胞内液 外液 自由水 研修医.com http::/kensyui.com ２ 自由水 ： １ 水は自由に移動できます！ しかし、細胞内にも、細胞外にも、ちゃんと水は存在しています。 ・・・それは 同じ力で、細胞内・細胞外に引っ張る力があるからです。 有効浸透圧ってことです！ 細胞膜 ブドウ糖 細胞内液 外液 自由水 研修医.com http::/kensyui.com ２ 自由水 ： １ なめくじに、塩をかけます。 細胞内液 研修医.com http::/kensyui.com 外液 なめくじに、塩をかけます。 なめくじ 研修医.com http::/kensyui.com ぬめ ぬめ した水 なめくじに、塩をかけます。 なめくじ 濃くなります 外液 水を引っ張る力が 上がります。 研修医.com http::/kensyui.com とけるみたいに縮みます 同じ有効浸透圧 になって、 水が増えます 外液 なめくじ 研修医.com http::/kensyui.com いろんなものを入れてみよう！0.9%NaCl！ 細胞内液 外液 同じ有効浸透圧のものを入れても、水の移動はしないです！ http::/kensyui.com いろんなものを入れてみよう！5%ブドウ糖！ 細胞内液 外液 ブドウ糖は、代謝されて浸透圧物質がなくなってしまうので、 ただの水をいれたことと同じになります！（本当は全体が少し薄くなる） いろんなものを抜いてみよう！ 塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 研修医.com http::/kensyui.com 外液 いろんなものを抜いてみよう！ 塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 外液 有効浸透圧は 内液＞＞外液 となる 研修医.com http::/kensyui.com いろんなものを抜いてみよう！ 塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 外液 水 研修医.com http::/kensyui.com 水 いろんなものを抜いてみよう！ 塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 薄いのが 増えとるがね。 研修医.com http::/kensyui.com 水 低Na血症（低浸透圧）は 脳（細胞）浮腫を起こす 正常 低浸透圧 脳（細胞）浮腫 研修医.com http::/kensyui.com 帰ってきて お願いだから 細胞内液 薄いのが 増えとるがね。 研修医.com http::/kensyui.com 水 帰ってきて お願いだから 細胞内液 薄いのが 増えとるがね。 研修医.com http::/kensyui.com 水 帰ってきて お願いだから 細胞内液 水 研修医.com http::/kensyui.com 水 帰ってきて お願いだから 細胞内液 水 水水 研修医.com http::/kensyui.com 水 水 有効浸透圧は • 細胞内液・外液が等張となるように、 水の移動がおきてきます！！ • OK？ 研修医.com http::/kensyui.com 低Na血症 ここにいきつくために Input Na＋Kが入る 研修医.com http::/kensyui.com TBW36L 総陽イオン量:5040mEq 陽イオン濃度:140mEq/L 総陽イオン濃度 血清Na濃度＝ 体液量(TBW) Output Na＋Kが出る 数学的発想ー証明みたいなー 血液中の血清の浸透圧について • Posm ＝２Na+血糖/18＋BUN/2.8 • とかで計算しますよね。 （血清浸透圧） • なんで2Naなのか。というと、 『陽イオンと同じ数だけ陰イオンがある』 から。 • 血清の陽イオンはほとんどNaとして、こういう風 に考えます。 研修医.com http::/kensyui.com 数学的発想ー証明みたいなー 血液中の血清の浸透圧について • Posm ＝２Na（濃度） と近似します。 （血清浸透圧） 研修医.com http::/kensyui.com 数学的発想ー証明みたいなー 血液中の血清の浸透圧について • Posm ＝２Na（濃度） と近似します。 （血清浸透圧） 有効浸透圧は、内液と外液は、等しいはずです。 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 細胞内液 研修医.com http::/kensyui.com 外液 数学的発想ー証明みたいなー 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） 体全体の浸透圧＝Posmであるので、 2Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋2K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 体全体＝ の浸透圧 体液量（＝体重×係数） 細胞内液 外液 細胞内外のナトリウム・カリウムの総量と、それと同量の陰イオンが浸透圧物質と考える 数学的発想ー証明みたいなー 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） 体全体の浸透圧＝Posmであるので、 2Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋2K（細胞内と外を合わせたNaの総量） Posm＝ 体液量（＝体重×係数） 細胞内液 研修医.com http::/kensyui.com 外液 数学的発想ー証明みたいなー 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） 体全体の浸透圧＝Posmであるので、 2Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋2K（細胞内と外を合わせたNaの総量） ２Na（濃度）＝ 体液量（＝体重×係数） 細胞内液 研修医.com http::/kensyui.com 外液 数学的発想ー証明みたいなー 2で両辺を割ると Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量） Na（濃度）＝ 総体液量（＝TBWと表現します） 研修医.com http::/kensyui.com 数学的発想ー証明みたいなー よって、組み替えると Na（濃度）×TBW（体重×係数） ＝ Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量） ＝総陽イオンという計算で近似できます！！ 研修医.com http::/kensyui.com 数学的発想ー証明みたいなー 2で両辺を割ると Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量） Na（濃度）＝ 総体液量（＝TBWと表現します） 研修医.com http::/kensyui.com 体にNaを入れても、Kを入れても 2で両辺を割ると Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量） Na（濃度）＝ 総体液量（＝TBWと表現します） 研修医.com http::/kensyui.com 低Na血症 ここにいきつくために Input Na＋Kが入る 研修医.com http::/kensyui.com 60kg男性（係数0.6) TBW36L 総陽イオン量:5040mEq 陽イオン濃度:140mEq/L 総陽イオン濃度 血清Na濃度＝ 体液量(TBW) Output Na＋Kが出る 低Na血症 ここにいきつくために Input Na＋Kが入る 60kg男性（係数0.6) TBW36L 総陽イオン量:5400mEq 陽イオン濃度:150mEq/L 総陽イオン濃度 血清Na濃度＝ 体液量(TBW) Output Na＋Kが出る Naを入れても、Kを入れても、陽イオンが増えるとNa濃度があがり 研修医.com http::/kensyui.com 低Na血症 ここにいきつくために Input Na＋Kが入る 60kg男性（係数0.6) TBW36L 総陽イオン量:4680mEq 陽イオン濃度:130mEq/L 総陽イオン濃度 血清Na濃度＝ 体液量(TBW) Output Na＋Kが出る Naを喪失しても、Kを喪失しても、陽イオンが減るとNa濃度が下がる 研修医.com http::/kensyui.com 低Na血症 たとえば 一滴もでなければ 水だけ4L入れて Input Na＋Kが入らない 研修医.com http::/kensyui.com 60kg男性（係数0.6) TBW36L 総陽イオン量:5040mEq 陽イオン濃度:140mEq/L 総陽イオン濃度 血清Na濃度＝ 体液量(TBW) Output Na＋Kが出ない 低Na血症 たとえば 一滴もでなければ 水だけ４L入れて Input Na＋Kが入らない 60kg男性（係数0.6) TBW40L 総陽イオン量:5040mEq 陽イオン濃度:126mEq/L 総陽イオン濃度 血清Na濃度＝ 体液量(TBW) Output Na＋Kが出ない NaとKの総量はかわらなくても、水だけ増えればNa濃度はさがる！ 末期腎不全の人とかこんな感じ SIADHもおおむねこんな感じ 研修医.com http::/kensyui.com まとめ • この概念２つ、 ① • Ｎａ濃度の絶対的な公式 現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） 補正後血清Ｎａ濃度＝ （体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量 研修医.com http::/kensyui.com まとめ ② • Ｎａ濃度の絶対的なルール 尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 血清のＮａ濃度は、上がります！！ 尿のＮａ＋Ｋ濃度より、薄いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 血清のＮａ濃度は、下がります！！ 研修医.com http::/kensyui.com あとは、この公式を使う • 練習をするだけだよ♪♪ • もうつかれたよー なんていわないでね♪ 研修医.com http::/kensyui.com あと、こう考えるとすっきり♪ 出る物を、陽イオンと水だけで考える • 尿からの排泄を、陽イオンと自由水で • 計算する癖をつけると、便利♪ 研修医.com http::/kensyui.com 例えば生食1Lなら 生食1L Na150mEq 水1000mlInput 研修医.com http::/kensyui.com 生食1L Na150mEq 水1000ml Output 例えば生食1Lなら、Naと水に分ける！ Na150mEq 水1000mlInput 研修医.com http::/kensyui.com Na150mEq 水1000ml Output 3号液も、Na+Kと水で分ける ソルデム 3A1000ml ＋飲水1LInput Na35mEq K20mEq 水2000ml 研修医.com http::/kensyui.com Na10mEq K17.5mEq Outputでだせば 水2000ml これは腎臓で調整可能なのです（おおむね） この表を、いつでも書くようにしてみよう♪ Input 研修医.com http::/kensyui.com Output
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