EVALUATION OF SHOCK おおまかな考え方について Shock の種類を４つ言ってください もし４つ言えないか、５つ以上思い浮かんでしまう人は ショックについてほぼ何も知らないと思って間違いありません • Obstructive Shock • Hypovolemic Shock • Cardiogenic Shock • Distributive Shock Shock の考え方 １．まず病態で分ける Pathophysiology ２．次に原因を探す Etiology Obstructive Shock の Etiology ３つ？ • Cardiac Tamponade • Tension Pneumothorax • (massive)Pulmonary Embolism ほかにもあるけど知らなくていい Sever Constrictive Pericarditis Sever Pulmonary Hypertension (Eisenmenger) Etiology of Hypovolemic Shock • Hemorrhagic Shock Trauma・GI Bleeding・Intraperitoneal hemorrhage • Dehydration Poor intake・Massive Discherge・Internal Fluid Sift Etiology of Cardiogenic Shock ・Hypokinesis MI・Cardiomyopathy・Myocarditis・Trauma ・Mechanical Valvular disease・LR-Shunt・Free wall rupture・Trauma ・Arrhythmias VT etc Etiology of Distributive Shock • Septic Shock • Anaphylactic Shock • Neulogenic Shock Vasovagal・Spinal etc そもそも SHOCK とは？ Circulatory shock is a process in which blood flow and oxygen delivery to tissues are disturbed. (The Washington Manual of Medical Therapeutics) Shock is a clinical syndrome. (HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE) 数字ではない！！ Stage of Shock BP(mmHg) 160 PreShock Shock Endorgan dysfuntion Death 140 120 100 sBP dBP HR 80 60 40 20 0 血圧が低下してから気付くのでは遅い！ そうなる前に脈拍数と脈圧は変化している Time Stage of Shock Sever Endorgan dysfunction PreShock Sock S 安静時無症状 気分不良 悪心嘔吐 痙攣 意識混濁 昏睡 PE 皮膚の湿潤 末梢冷感 脈やや弱い 呼吸やや早い 冷や汗 末梢冷感著明 脈微弱 呼吸努力様 Mottling 末梢脈触れず 呼吸浅くなる Exm. ふだんより血圧低下 脈拍数若干上昇 脈圧低下 sBP<90mmHg 頻脈 sBP<50mmHg 徐脈 ショックを診たら・・・ １．まず呼吸を確認し酸素マスク ２．18Gで輸液ラインを２本確保し ３．モニター類を装着しつつ ４．Shock の Evaluation を行う 決して無視しないでください。 Shock の Evaluation 経静脈の怒張 あり なし 肺雑音を伴う呼吸不全 なし あり 末梢の冷感 あり なし Obstructive Cardiogenic Hypovolemic Distributive これは１例。みなさんは自身のアルゴリズムを作ってください Shock の治療 騒いで人を集める！！！ 決して１人でこそこそ治療を始めないこ と！！ 各論はまたにしましょう。 と思ったけどちょっとだけや りましょう。 ショックを診たら・・・ • 必ず最初に（ちらっとでも） Obstructive でないか考える。 • Tension Pneumothorax • Cardiac Tanponade • Massive PE これはどのような状態ですか？ 縦隔が左にシフトし、心陰影の右第２弓が消失して傍 脊椎線（paravertebral line）が見えている。 緊張性気胸！！！ この患者がもしショックだったら どうしますか？ ・鎖骨中線第２肋間に18Gのエラスター針 を刺す。（個人的には３〜４本刺してます） ・「シュー」という周囲に響くほどの脱気 音は聞こえないので耳を近づけて脱気を 確認する。 ・その後落ち着いて Chest tube を挿入する 緊張性気胸の治療の原則 診断は Clinical Diagnosis!!! 視診・触診・聴診・打診 頸部：経静脈怒張・皮下気腫・気管変位 胸部：患側胸の持続的挙上・皮下気腫・患側の 呼吸音減弱・打診にて鼓音 • 以上にて診断したら即治療！ • レントゲンは待たない！！ • 誤診してよい。 • • • • （Under diagnosis は死につながる。Over diagnosis は身体的負担を強 いるが死にはつながらない。勇気をもって脱気しよう。あまりにハ ズレが多いなら医者が向いてないだけだ。） 気胸のリスクがある患者群 • このような患者さんが挿管後急変したら 必ず緊張性気胸を疑う。 • 胸部外傷 • 鎖骨下穿刺後 • 慢性肺疾患の急性増悪時（喘息／ COPD） • 新生児 これはどういう状態です か？ ある処置後にこうなりました 肺野の血管影透過性亢進 心陰影左３弓の凸出 心タンポナーデ！！ 心タンポナーデは・・・ • 急性期はベックの３徴はそろう方 が希！ • 疑ったらエコーで確認！！ • 経皮心嚢穿刺は意外に難しい！ • すぐに経験ある医師を呼ぶこと！ 手術後の患者さんが突然呼吸困難になり挿管さ れました。レントゲンをとると・・ これは？！ 肺野の血管陰影消失 PE!!! このときの造影ＣＴ 右：右肺動脈に塞栓を認める 左：造影ＣＴ早期相にて肝静脈への逆流（RA圧上昇を意味する）を認 める Acute PEと思ったら・・ • 即循環器コール • 重症〜心停止では PCPS！！！ • PE 〜心停止は心マ無効？ • （と言われているが、強くマッサージして詰まった 血塊を壊せとの指摘もある） • 軽症では血栓溶解が奏功するかも・・ • DVTの検索 Heparinization、 IVC filter Hypovolemic Shockでは・・ • 細胞外液輸液（500~1000mlを Volus で） • 血圧が低いからといって・・DOA を 使ってはいけません。 • Hypo の原因とくに出血性ショックで無 いかを考慮！！ 出血性ショックと思ったら • LR or NS を急速輸液（初期輸液量の目安は 20ml/kg）ただ し入れ過ぎは厳禁：取り返しのつかない Coagulopathy（凝固障害） につながる危険あり • 採血と同時に輸血のオーダー • 赤血球M.A.P. 10~20 単位 • 輸血は型合わせのみで運ばせる（クロスマッチは後回 しでよい：こういった緊急時の施行法は事前に施設での取り決め を！一応麻酔科学会からの提案はある） • 補液は2〜３ℓを限界とし、可及的に輸血を開始 • 早急に止血処置を行う。 Distributive Shock では・・ • Volume の反応悪い・意外に末梢温か い・比較的徐脈・・のとき疑う・・・ • 直前に薬・何か食べた・ハチに刺され た・・・Anaphylaxis • よく分からないが重症そう・・皮膚に Mottling、意識障害、黄疸、アシドーシ ス・・・Sepsis Septic shock と思ったら・・ ・血培２セット、その他疑わしい培養を全て提出し たのち ・１時間以内に推奨される抗菌薬をスタート （3rd / 4th セフェム＋アミノグリコシド／カルバペ ネム？） ・なんとしても Focus を探す！！！ ・循環管理については Early goal-directed therapy が標準 Anapylaxic Shock では・・・ • • • • ボスミン（Epinphrine ）IM 成人では 0.3〜0.5 mg 小児では 0.01mg/kg 重度ショック or CPA なら IV？ しかし、くれぐれも • IV が原因のときに、同じラインからプッシュし ないように！！ Cardiogenic Shock では・・・ • • • • • • • 即循環器コール！ 殆どは CHF 人工換気考慮 PA Catheter は必要に応じて Inotropic + Vasodilater 1st line Inotrops・・・DOA Vaital が落ち着けば Vasodilative Inotrops (DOB / PDEi など)が開始できる
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