平成１9年5月27日第23回広友会総会にて血友病の基礎と最近の知見 -特にインヒビターについて- 奈良県立医科大学小児科嶋緑倫血友病Ａ治療製剤の純度向上製剤承認第Ⅷ因子活性比活性 (u/ml) (u/mg) 血漿クリオ製剤 1970 濃縮製剤 1979 加熱濃縮製剤 1985 モノクローナル抗体製剤 1988 遺伝子組み換え型製剤 1993 アルブミン無添加組み換え型製剤 2001 1 2 25 25 25、50、100 100 100、200、400 0.012-0.015 0.25 0.41-0.86 0.52-1.015 2.5、5，10 12.8 4753 安全な製剤のために実施されている操作１．原料血漿や最終製品の核酸増幅検査（NAT) ２．加熱処理３．有機溶媒/界面活性剤（S/D）処理４. ウイルス除去膜ろ過（ナノフィルトレーション）５．イムノアフィニティークロマトグラフィー 6. イオン交換クロマトグラフィー血友病のインヒビターとは? 製剤中の第VIII因子あるいは第IX因子を非自己として認識して出現する抗体インヒビター第VIII因子製剤第Ⅷ因子 Bリンパ球血液インヒビター陽性血友病インヒビター種類：抗Ⅷ因子同種抗体、Ⅸ因子同種抗体抗Ⅷ因子自己抗体（後天性血友病A）免疫学的特性： IgG(IgG4中心）フェノタイプ： Low responder <5 BU/ml High responder ≥5 BU/ml 一過性 Anamnestic response タイプ１、タイプ２インヒビターが疑われるとき第VIII因子製剤や第IX因子製剤による補充療法の止血効果が悪くなってきたとき製剤の回収率の低下凝固因子活性の半減期の低下インヒビターの測定第VIII因子製剤（５０単位／ｋｇ）第VIII因子活性（％）１００５０２５０３０分１２時間２４時間インヒビターの定義ベセスダ法正常血漿１ｍｌ中の第VIII因子あるいは第IX因子活性を５０％不活性化する抗体を１ベセスダ単位／ｍｌと定義するインヒビター陽性＞０．５～０．６ベセスダ単位/ｍｌインヒビター力価第VIII因子活性第VIII因子製剤１０００１００１００５０５７第VIII因子製剤投与後日数１４血友病Aインヒビターの発生率と保有率発生率（incidence) １５～５２％（血友病A<2%) 保有率（prevalence) 8～10% インヒビター発生と投与日数１０日（中央値）血友病Bインヒビターの発生率と特徴１．発生率（incidence) 血友病Aインヒビターより低い 1.5～3% 2．投与日数中央値：９～11投与日数 3. アレルギー症状、アナフィラキシー症状多いインヒビターの発生要因 1.患者由来血友病重症度遺伝子異常の種類人種インヒビターの家族歴治療開始年齢 2.治療由来製剤：血漿由来, 遺伝子組み換え型製剤 FVIII/VWF製剤製剤の製法、ウイルス不活化工程輸血、免疫賦活化（感染、予防接種）他の薬物療法（インターフェロン）インヒビター発生率に関する議論インヒビターの発生と投与開始年齢早く補充療法を開始するとインヒビターは発生しやすいか？ 1)Lorenzo et al. Br J Haematol 2001 62例のPUPs（＜２％）における初回投与年齢とインヒビター発生率: 0-6か月（41%), 6か月-1.0歳 (29%), >1 (12%) 2)van der Bom et al. Thromb Haemost 2003 81例の重症血友病A患者100投与日でのインヒビター発生率と初回投与年齢: 0-6か月（34%), 6か月-1.0歳 (20%), >1歳-1歳6 か月 (13%) ３）Goudemand J et al. Blood 2006 62例のPUPs,6か月以内に初回投与した群のインヒビター発生率は高い 3)Santagostino E et al. Blood ( ASH 2004) 102例の重症血友病Aにおけるインヒビター発現リスク：インヒビター発現率と輸注開始年齢に関連なし 4)Kreutz W et al. Blood (ASH 2004) 血友病A176例、血友病B 30例のPUPsにおけるインヒビター発現率: インヒビター発現率と輸注開始年齢に関連なし、 primary prophylaxis＜on demand補充療法インヒビター発生率に関する議論インヒビターの発生率と製剤インヒビターの発生率は遺伝子組み換え型製剤と血漿由来製剤で違うか？遺伝子組み換え型第VIII因子製剤の国際臨床研究では発生率は24-33％と血漿由来製剤の率より高い。従来の調査では検出できなかった一過性のインヒビターや補充療法が続行できる低力価のインヒビターが検出されたため。治療抵抗性のインヒビターの発生率は変わらない Influence of the type of factor VIII concentrate on the incidence of factor VIII inhibitors in previously untreated patients with severe hemophilia A:further clarifications on the cohorts’ followup. Goudemand J, Rothschild C, Demiguel V, et al. Blood. 2006; 107: 46-51. 重症血友病ＡＰＵＰｓ 62例を対象にフォンヴィレブランド因子（von Willebrand因子：ＶＷＦ）含有血漿由来製剤（ＦＶＩＩＩ/ＶＷＦ）と遺伝子組み換え型製剤（ｒＦＶＩＩＩ）の後ろ向き調査報告３つのグループ all inhibitor (インヒビター力価＞0.6ＢＵ） high inhibitor (インヒビター力価＞5ＢＵ） high inhibitor and/or ITI 結果１．インヒビター発生率ｒＦＶＩＩＩ＞ＦＶＩＩＩ/ＶＷＦ： all inhibitor、high inhibitor/ITI ２．インヒビター発生率 rFVIII=FVIII/VWF high inhibitor 注意：本調査は遺伝子組み換え型第VIII因子製剤とvon Willebrand因子含有製剤との比較であり、von Ｗｉｌｌｅｂｒａｎｄ因子を含有しない血漿由来第VIII因子製剤は調査対象になっていない。表１インヒビター保有血友病に対する治療 ● 急性出血時もしくは手術時の止血療法・バイパス止血療法・インヒビター中和療法 ● インヒビター消失を目的とした治療・免疫寛容導入（Immune Tolerance Induction; ITI）療法治療法バイパス止血療法インヒビター中和療法種類製剤名製造/販売会社名規格（溶解液量）血漿由来活性型プロトロンビン複合体製剤 (aPCC) ファイバ® バクスター 500単位（10 ml） 1,000単位（20 ml）遺伝子組換え活性型第ＶＩＩ因子(FVIIa)製剤ノボセブン® ノボノルディスクファーマ 1.2 mg（2.2 ml） 4.8 mg（8.5 ml）血漿由来第VIII因子製剤クロスエイトM® 日本赤十字社 250単位（10 ml） 500単位（10 ml） 1,000単位（10 ml）遺伝子組換え型第VIII因子製剤コージネイト®FS バイオセットバイエル薬品 250単位（2.5 ml） 500単位（2.5 ml） 1,000単位（2.5 ml）バクスター 250単位（5 ml） 500単位（5 ml） 1,000単位（5 ml）コンファクト®Ｆ化血研/藤沢薬品 250単位（10 ml） 500単位（20 ml） 1,000単位（40 ml）クリスマシン®-Ｍベネシス/ 三菱ウェルファーマ 400単位（4 ml） 1,000単位（10 ml）化血研/藤沢薬品 250単位（5 ml） 500単位（10 ml） 1,000単位（20 ml）アドベイト® 血漿由来第VIII因子/VWF 複合体製剤血漿由来第Ⅸ因子製剤ノバクト®M バイパス製剤の使用方法製剤推奨される用法・用量コメント１１日最大投与量は200単位/kgを超えない。２血友病Bインヒビターのみならず、血友病Aインヒビターの一 aPCC 50-100 単位/kg 8-12時間毎1-3回/日部では輸注後にインヒビターが上昇することがある。３重篤な出血や手術時は8-12時間毎の投与が1-2週間程度必要であるが、わが国では保険診療上、原則として連続3日以内の使用と定められている。４トラネキサム酸との同時使用は避けるべきである。１小児では半減期が短いため、2時間毎の投与間隔が推奨される。２出血後可及的早期の投与がより有効である。 rFVIIa 製剤 90-120 μg/kg 2-3時間毎1-3回/日３重篤な出血や手術時は2時間毎の投与を1-2日間行い、以後は徐々に投与間隔を延ばしながら1-2週間投与する。４急性出血時や手術、抜歯時にはトラネキサム酸との併用*が有効であるが、腎尿路出血では併用しない。 ∗ トラネキサム酸25mg/kgを8時間毎の経口投与もしくは10mg/kgを8時間毎の静注 aPCC：活性型プロトロンビン複合体製剤、rFVIIa：遺伝子組換え活性型第VII因子 APCCとrFVIIaの長所短所 APCC rFVIIa 遺伝子組み換え型長所作用時間長いインヒビターへの影響なし投与回数少ない血栓症発症リスク少ない手術の止血療法血友病Bアナフィラキシー例使用可血漿由来作用時間短い（半減期は2.5h）インヒビターの影響あり投与回数多い短所インヒビター治療の問題点１．全国多施設で実施 5000人の患者が1000以上の施設で治療２．経験と独自の治療方針施設間格差３．検査およびモニタリングの困難性４．医療連携の不備バイパス止血療法の動向ファイバに起因する血栓症発症 16 血栓性エピソード/3.95x105 回の投与 DIC, 心筋梗塞が多い 13/16（81％）血栓症発症リスク有り・過剰投与 8/16（50％）＞400U/kg (2), >300(3), >200(3) 2/16 （12％）・肥満・aPCC投与直前にVIIa製剤の投与・冠状動脈疾患・カテーテル Ehrlich HJ et al: Haemophilia (2002) バイパス止血療法の動向ノボセブンに起因する血栓症の発症 1.Lusher J et al:Blood Coagulation and Fibrinolysis(1998) 1488出血エピソード、8000回の投与から DIC 2症例（APCC投与後、広範な壊死と細菌感染症）狭心症 2症例（SLE, FXI インヒビター症例） 2.Peerlinck K et al: Thromb Haemost(1999) 急性心筋梗塞 72歳抜糸時の持続輸注療法時 3.Rosenfeld SB et al:Thromb Haemost (2002) 肺塞栓症 22歳 aPCC製剤とrFVIIaの長期反復投与後 4.Van Der Planken MG et al: Blood Coagul Fibrinolysis (2002) 深部静脈血栓症 38歳感染症と肛門周囲潰瘍、長期投与（1ヶ月）新しいバイパス療法 1.rFVIIa高用量療法 2.バイパス製剤の予防的投与 3.新たなバイパス療法製剤の開発ＭＣ７１０（化血研）：VIIa +X製剤アナログｒＦＶＩＩａ（ノボ）：rFVIIa変異体高用量ノボセブン投与の有効性 Kavakli K, et al. Thromb Haemost 2006;95:600-5 90 g/kg x 3 → 270 g/kg x 1 → 270 g/kg x 1 90 g/kg x 3 n=11 n = 10 Total n=21 90 g/kg x 3 有効無効 7 (64%) 4 (36%) 7 (78%) 2 (22%) 14 (70%) 6 (30%) 有効無効 6 (60%) 4 (40%) 7 (70%) 3 (30%) 13 (65%) 7 (35%) 標準量3回のほうが有効両者とも同様高用量単回のほうが有効 2 (20%) 2 (22%) 4 (21%) 6 (60%) 2 (20%) 5 (56%) 2 (22%) 11(58%) 4 (21%) 270 g/kg ×1 b ノボセブン高用量単回投与試験の結論 1.ノボセブン 270 g/kgの単回ボーラス投与は、止血効果、関節可動域拡大、疼痛コントロールの点で、標準投与3回と同等の結果が期待できる。 2.インヒビター保有患者において、ノボセブンの標準投与法並びに高用量投与法のいずれにおいても安全性に問題は認められなかった。 3.ノボセブンの単回高用量ボーラス投与は、止血に必要な注射の回数を減らす可能性がある。バイパス療法の予防的治療予防治療の原理止血に必要な製剤投与量＞予防に必要な投与量〔例〕定期補充療法＞１％で予防効果ありバイパス療法でも可能か？血友病インヒビター陽性例の治療目標インヒビターを除去して通常の血友病に戻る免疫寛容療法（Immune tolerance induction:ITI） ITIの最初の報告 Brackmannら（Lancet 1979) 20歳の血友病Ａインヒビター例 FVIII 100U/kg+APCC製剤60U/kg 3か月後インヒビター 1BU/ml 7か月後インヒビター消失代表的なITIプロトコール 1.Bonn（高用量法） 100-200 U/kg 2x/日（ＨＲ）, 50-100 U/kg/日、隔日(LR) 2.Mälmo protein Aカラムで抗体吸着（＜10BU) FVIII:C>30%に維持,γ-globulin, cyclophosphamide 3.Mauser-Bunschoten（低用量法） 25-50 U/kg 隔日または3回/週奈良医大小児科ＩＴＩプロトコール ◆対象：インヒビター力価＜５BU/ml ◆製剤：血漿由来, 遺伝子組み換え型VIII製剤 ◆投与量：50-100単位/kg 連日2週、以後3-3.5回/週 100単位/kg 連日インヒビター力価 ( BU/ml ) 100 単位/kg 70単位/kg 週３回週３回 pdFVIII製剤 50単位/kg 週３回 25単位/kg 週３回出血回数（回／年） 20 1,000 100 10 10 1 ’94 ’95 ’96 ’97 ’98 ’99 ’00 ’01 ’02 ’03 ITI 開始前後のインヒビターの推移と出血頻度（症例１） 50単位/kg 連日 rFVIII製剤 50単位/kg 50単位/kg 週３回週４回インヒビター力価 ( BU/ml ) 出血回数 20単位/kg 週３回（回／年） 100 1,000 100 50 10 1 ’96 ’97 ’98 ’99 ’00 ’01 ’02 ’03 ITI開始前後のインヒビターの推移と出血頻度（症例２） ITI成功因子は？年齢インヒビター出現-ITI開始期間過去のインヒビター力価 ITI開始時のインヒビター力価 ITI中のインヒビター力価製剤投与量製剤の種類 ITI開始後インヒビターインヒビター ITI開始時インヒビターインヒビター ITI開始出現からITI インヒビターインヒビター消失までの過去の最高値症例出現時年齢時年齢までの期間値（BU/ml）最高値（BU/ml）期間（BU/ml）転帰１１歳６か月 75 ６歳 4.5年＜0.5 0.9 ３か月成功２１歳９か月 346 17歳 15年 0.75 34 12か月成功３３歳８か月 532 14歳 10年 0.9 0.9 １か月成功４１歳１か月 5 ９歳８年 2.0 102 ー成功５* １歳11か月 62 ８歳７年 3.9 17 24か月成功６* １歳10か月 30 ５歳４年＜0.5 ＜0.5 ０か月成功７ 11か月 67 ３歳２年 3.0 390 12か月成功８ 1歳3か月 12 7歳 6年 0.5 1.4 3か月成功９ 1歳3か月 24 2歳１年５月 6.5 100 １０６歳11か月 76 13歳７年 6.0 2,700 ー中止１１ 10か月 80 ２歳１年 4.1 204 ー中止 2ＢＵ ITI開始後抗体が減少したがなかなか消失しないとき中止すべきか続行すべきか 100単位/kg 連日 rFVIII製剤 100単位/kg 週４回インヒビター力価 ( BU/ml ) 出血回数 100単位/kg 週3.5回（回／年） 40 1,000 100 20 10 1 ’96 ’97 ’98 ’99 ’00 ’01 ’02 ’03 ITI開始前後のインヒビターの推移と出血頻度 9 血友病治療の将来長時間作用型製剤遺伝子治療細胞補充療法肝（細胞）移植長時間作用型製剤の開発凝固因子の修飾による方法１）PEG（ポリエチレングリコール）化製剤例：PEG インターフェロン２）PEG化リポソーム製剤例：PEGLip-FVIII 3)ポリシアル化 4）安定型活性型第VIII因子（１）プロテインC抵抗性FVIII （２）A2-A3架橋FVIII PEG 2000 80-110 nm リン脂質 FVIII 脂質二重層ポリエチレングリコール-リポソーム（PEG-Ｌｉｐ)膜で安定化されたFVIIIの模式図血友病遺伝子治療１）ウイルスベクターを用いる方法（1）Avigenトライアル筋肉 FIX発現アデノ関連ウイルス（AAV）- FIX遺伝子（2）Chironトライアル肝臓脾臓末梢静脈レトロウイルスｰBDDFVIII （3）新たなウイルスベクターレンチウイルスベクター FVIII発現血友病遺伝子治療 2）遺伝子導入細胞補充（1）TKTトライアル BDDFVIII遺伝子 FVIII発現皮膚から採取した繊維芽細胞増殖（2）新たな方法幹細胞、骨髄巨核球、肝細胞、ES細胞に遺伝子導入 1. 肝移植脳死移植生体肝移植 2.肝細胞移植移植ヒト肝細胞移植 uPA/SCIDマウス患者から採取した肝細胞血友病マウス第ＶＩＩＩ因子遺伝子第IX因子遺伝子患者マウス腎被膜下に移植したマウス肝細胞組織 Ohashi et al Hepatology Vol41,132-140,2005 9 血友病遺伝子異常を修復する治療 Zinc (亜鉛） finger DNA protein： 1つの亜鉛イオンから細長いアミノ酸配列が突き出したような形をしている。これをヒトの細胞に挿入すると、間違った遺伝子情報を持つDNA構造部分に自動的に結合して、体の先天的な修復メカニズムを刺激し、問題のある部分を正しい塩基配列に直させる（Nature 2005）。