記入様式 １ № 発 達 支 援 家 族 支 援 地 域 連 携 発達ニーズ・意向等 の把握 課題の整理表 初期状態の評価 （利用者の状況 ・環境の状況） グループ 利用者名 支援者の気になること ・推測できること （事例の強み・可能性） さん 解決すべき課題 個別支援計画 記入様式 ２ 利用者名 ○到達目標 グループ 作成年月日： 年 月 日 長期（内容、期間等） 短期（内容、期間等） ○具体的な到達目標及び支援計画等 具体的な 到達目標 項 目 支援内容 （内容・留意点等） 支援期間 （頻度・時間・期間等） サービス提供機関 （提供者・担当者等） 優先 順位 総合的な支援方針 平成 年 月 日 利用者氏名 印 サービス管理責任者 印 2 （参考様式） 個別支援計画の中間評価 利用者名 到達目標 達成状況の評価 1 達成 ほぼ達成 未達成 2 達成 ほぼ達成 未達成 3 達成 ほぼ達成 未達成 4 達成 ほぼ達成 未達成 5 達成 ほぼ達成 未達成 6 達成 ほぼ達成 未達成 達成されない原因の分析 今後の対応（支援内容・方法の変更等） 3 （参考様式） 中間評価のための確認表 中間時の評価等 （１）当初目標の達成状況とそれに要した期間 （２）次のステップとして本人、保護者が希望する生活等とその後の実際 ① 本人、保護者の希望 ② 評価時の実際の生活状況 （３）サービス提供事業者との連携状況 4 個別支援計画 記入様式 ３ 利用者名 ○到達目標 グループ 作成年月日： 年 月 日 長期（内容、期間等） 短期（内容、期間等） ○具体的な到達目標及び支援計画等 具体的な 到達目標 項 目 支援内容 （内容・留意点等） 支援期間 （頻度・時間・期間等） サービス提供機関 （提供者・担当者等） 優先 順位 総合的な支援方針 平成 年 月 日 利用者氏名 印 サービス管理責任者 印 5 記入様式 ４ ふり返りシート （１）サービス（支援プロセス）編・・・自分の事業所であったら、この事例にどう取り組むか？ 何が課題か？ （２）マネジメント編・・・サービス管理者として、この事例にどう取り組むか？ 何が課題か？ 6 記入様式 ５ サービス管理責任者の役割（まとめ） グループ サービス管理責任者の 事項 備考 留意すべき視点 具体的役割 支援過程 相談~計画~ モニタリング~ 再計画~終結 研修 会議運営 連絡調整 その他 7
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![03 重点プラン3（その1） [PDFファイル： 203.7KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007610151_1-6fe163830de0d93b25498840cb880356-250x500.png)
