統合失調症統合失調症学習テキスト病客様とご家族の皆様がともに学んでいただくためにこころの医療たいようの丘ホスピタル心理教育委員会編集 1 ＜目次＞統合失調症とは？・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３統合失調症とは？・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３統合失調症はどうして起こるのか？・・・・・・・・・・・・４統合失調症はどうして起こるのか？・・・・・・・・・・・・４統合失調症のドパミン仮説とは？・・・・・・・・・・・・・５統合失調症のドパミン仮説とは？・・・・・・・・・・・・・５ ☆コラム☆「精神分裂病」から「統合失調症」へ・・・・・・６ ☆コラム☆「精神分裂病」から「統合失調症」へ・・・・・・６主な症状・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６主な症状・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６回復までの経過・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０回復までの経過・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０治療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２治療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２抗精神病薬・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４抗精神病薬・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４再発に注意・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８再発に注意・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８家族の関わり方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９家族の関わり方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９ 2 統合失調症とは？統合失調症とは？統合失調症とは？原因：不明生涯有病率：総人口の1％男女比：50：50 発症年齢：男性17歳から25歳；女性23歳から26歳 Good 精神機能病前期前駆期 Poor 10 20 進行期安定と再発期 30 40 50 60 Age (years) Lieberman, J. :Journal of Clinical Psychiatry, 57（Supple11）, 68-71, 1996 1 ● この病気は、特別な病気ではありません。 ★原因は不明。原因は不明。 ★およそ 100 人に一人の割合で発症人に一人の割合で発症します。します。 ★男女差で発症男女差で発症率に差はありません。 ★発症年齢は 10 代後半から 30 代頃までが最も多いと言われていますがそれ以外の年齢でも発症言われていますがそれ以外の年齢でも発症することがあります。 3 統合失調症はどうして起こるのか？統合失調症の原因脆弱性ストレスモデル ●統合失調症の遺伝的危険性は？ ●統合失調症の遺伝的危険性は？ ★もしあなたの以下の家族が統合失調症であればあなたが統合失調もしあなたの以下の家族が統合失調症であればあなたが統合失調症になる危険率は？一卵性双生児＊４６％一卵性双生児＊両親とも４８％片親または兄弟１２％おじ、おば、甥、姪、祖父母５％従姉妹、大おじ、大おば２％家族、親族にいない１％＊ちなみに二卵性双生児の遺伝子は兄弟と同じなので危険率は１２％となり一卵性双生児とは大きく異なります。 ●育て方や家庭環境が原因では育て方や家庭環境が原因ではありません！ 4 統合失調症のドパミン仮説とは？ ● この病気は脳の機能障害です。 ★脳内には神経伝達物質脳内には神経伝達物質の１つである神経伝達物質の１つであるドパミン神経経路が４つあの１つであるドパミン神経経路が４つあり、中脳皮質路中脳皮質路、皮質路、黒質線条体路、漏斗下垂体路、漏斗下垂体路、中脳辺縁系路です。中脳辺縁系路です。 ★統合失調症は、統合失調症は、このは、このドパミンがこのドパミンがつかさどるドパミンがつかさどるネットワークにトラブつかさどるネットワークにトラブルが生じる病気です。ドパミン以外ルが生じる病気です。ドパミン以外の物質ドパミン以外の物質も関連するといわれていの物質も関連するといわれていますがまだ十分なことはますがまだ十分なことは分かっていません。 ★脳の中のドパミン脳の中のドパミンがドパミンが活動亢進（高まる）活動亢進（高まる）して（高まる）して（中脳辺縁系路）して（中脳辺縁系路）陽（中脳辺縁系路）陽性症状が出現したり、ドパミンが活動低下して（中脳皮質路）陰性性症状が出現したり、ドパミンが活動低下して（中脳皮質路）陰性症状が症状が出現すると考えられてい出現すると考えられています。すると考えられています。 ★抗精神病薬は活動亢進した抗精神病薬は活動亢進したドパミン伝達を遮断活動亢進したドパミン伝達を遮断（ブロック）ドパミン伝達を遮断（ブロック）する（ブロック）することで効果を発揮します。ことで効果を発揮します。 5 ☆コラム☆ 「精神分裂病」から「統合失調症」へこれまで「精神分裂病」と呼ばれていた病気は，2002 年から「統合失調症」に病名が変わりました。「精神分裂病」には差別的な響き合失調症」に病名が変わりました。があって偏見のもととなり，患者様があって偏見のもととなり，患者様たちの社会参加を妨げる患者様たちの社会参加を妨げることたちの社会参加を妨げることなことなどから日本精神神経学会において統合失調症という病名が提唱されました。ました。主な症状統合失調症の症状と社会的機能陽性症状陰性症状妄想幻覚興奮誇大性猜疑心敵意まとまりのない話不自然な思考情動の平板化感情的引きこもり疎通性の障害欲動性低下快感消失自閉職業社会活動人間関係不安-抑不安抑うつ症状うつ症状認知障害注意力散漫記憶障害不快気分作業自己管理自殺念慮遂行機能低下焦り集中力欠如絶望感 Edited/ Hirsch. R. S. et al.: Schizophrenia second edition, 28-146, Blackwell, Pulishing, 1995 6 ★症状は多彩でそれぞれの人に出やすい症状があります。 ★陽性症状と陰性症状、そして認知陽性症状と陰性症状、そして認知機能、そして認知機能障害、不安・抑機能障害、不安・抑うつ症状の４つに大別されます。うつ症状の４つに大別されます。陽性症状 ●幻覚現実には無い声に話しかけられたり、命令されたりします（幻聴、幻声）。りします（幻聴、幻声） ●妄想誰かに、嫌がらせを誰かに見られている（注察妄想）、嫌がらせをう嫌がらせをうける（被害妄想）、周囲の出来事が自分と関係あ、周囲の出来事が自分と関係あると考える（関係妄想）、自分を過大評価する（誇大妄想）などがあります。 ●混乱した思考とまとまりのない会話（思考過程の障害） ●疑い深さ（猜疑心）や敵意 ●不自然な思考不自然な思考（非現実的思考） 7 陰性症状 ●感情の平板化感情の平板化喜怒哀楽などの喜怒哀楽などの感などの感情表現が乏しくなったり情表現が乏しくなったり、なったり、暑さ、寒さなどに寒さなどにも鈍感になります。 ●感情的ひきこもり周りの出来事に無関心になり周りの出来事に無関心になり活動的になり活動的でなくなりま活動的でなくなります（無為）。 ●欲動性低下意欲が低下し、ごろごろすることが多くなり意欲が低下し、ごろごろすることが多くなります。低下し、ごろごろすることが多くなります。 ●自閉部屋に閉じこもり周囲との接触がなくなります。部屋に閉じこもり周囲との接触がなくなります。 ●快感消失何事にも興味がなくなり、楽しく感じられなくなり楽しく感じられなくなります。 8 認知機能認知機能障害機能障害 ★認知機能障害は統合失調症のもっとも中心となる症状（中核症状）で就労や日常生活動作に支障をきたす原因となる症状と考えられるようになりました因となる症状と考えられるようになりました。考えられるようになりました。 ●注意力散漫注意力散漫注意が散ってしまって注意が散ってしまって、集中力が低下します。散ってしまって、集中力が低下します。 ●記憶障害記憶障害物忘れによって失敗することが多くなります。物忘れによって失敗することが多くなります。 ●遂行機能低下物事を推理したり問題を解決する力が低下します。物事を推理したり問題を解決する力が低下します。不安・抑うつ症状不安・抑うつ症状 ●自殺念慮現実検討（現実を知る）ができるようになってかえって自殺念慮が高まってくることがあります。えって自殺念慮が高まってくることがあります。めざめ現象と呼ばれることもあります。 9 回復までの経過 ★病気の回復までの病気の回復までの経過には個人差があります。回復までの経過には個人差があります。 ★一人ひとりが違うペースで徐々に回復に向かいます。前兆期前兆期急性期休息期回復期 ●前兆期症状が現れてくる前の段階です。眠れなくなったり、焦りの気持ちがひどくなったり疲れやストレスがたまって、りの気持ちがひどくなったり、たり、心とからだのバランスがくずれていく時です心とからだのバランスがくずれていく時です。ていく時です。早期に気付いて過労や睡眠不足にならないよう注意す早期に気付いて、いて、ることで、症状の悪化を未然に防ぐことが出来ますが、症状の悪化を未然に防ぐことが出来ますが、それでも症状がおさまらない時は早めに精神科医に相談することが重要です。 ●急性期一般的には、入院前後は急性期にあたります。幻覚や妄想などはっきりとした症状が現れて、想などはっきりとした症状が現れて、眠れなかったり、音や気配に敏感になり頭を休ませることが出来ない状態に 10 なります。しかしこの時自分が病気であると思えずに周囲しかしこの時自分が病気であると思えずに周囲から見るとおかしなから見るとおかしな言動おかしな言動に走ることもあります。言動に走ることもあります。不安や恐怖感を軽減するために、入院などによって入院などによって静かによって静かで落ち着ける治療で落ち着ける治療環境治療環境を整えるとともに環境を整えるとともに早期を整えるとともに早期に早期に抗精神病薬治療を薬治療を開始すること開始することが重要です。することが重要です。 ●休息期休息期急性期の後は、エネルギーを消耗した状態がしばらく続きます。元気がなくなったりやる気が起こらなくなったりすることもあります。少しすることもあります。少しず少しずつ現実検討（現実を知る）ができるようになり始めた時期に、現実の悲観的な側面のみを過剰に受け止め、自殺念慮が高まってくることがあります。バランスの取れた現実検討ができるようになるまでは注意が必要です。十分な睡眠と休息十分な睡眠と休息、睡眠と休息、そして抗精神病薬を規則正しく服用することが大切です。 ●回復期次第に元気がでてきて次第に元気がでてきてに気持ちにゆとりががでてきてに気持ちにゆとりが生まれるとに気持ちにゆとりが生まれると、生まれると、少しずつ何かに取り組めるようになります。また周囲へのまた周囲への関心が増してくる時期です。決してあせらずに徐々に活動範囲を広げていきましょ決してあせらずに徐々に活動範囲を広げていきましょう。抗精神病薬の服用によって抗精神病薬の服用によって再発を防いで行くことがによって再発を防いで行くことが大再発を防いで行くことが大切です。 ★今、自分がどの時期であるかを知って今、自分がどの時期であるかを知って、その時期にって、その時期に必要なこと、自分で出来ることを理解していきましょう必要なこと、自分で出来ることを理解していきましょう。を理解していきましょう。 11 治療 ★ この病気の治療は薬物療法を中心に治療の過程に応じて精神療法・心理教育過程に応じて精神療法・心理教育やリハビリテー・心理教育やリハビリテーションが行われます。薬物療法リハビリ精神療法とテーション心理教育 ●薬物療法統合失調症治療の基礎となるものです。特に症状の激し統合失調症治療の基礎となるものです。い急性期には薬物療法が効果を発揮します。休息期休息期、回復期でも、回復期でも、病気の再発を防ぎ病気の再発を防ぎ安定した生活を再発を防ぎ安定した生活を送るために長期にわたる薬物療法をきちんと受けること送るために長期にわたる薬物療法をきちんと受けることが大切です。大切です。 12 ●精神療法と心理教育精神療法と心理教育病気や症状への理解を深め、精神的な安定をはかること精神的な安定をはかることを目的としています。疾患の特徴や治療法、取り組み方などを学習することは病客を学習することは病客様ご自身だけでなく病客様ご自身だけでなくご家族が積様ご自身だけでなくご家族が積極的に行うことでご本人の不安、心配事が解消し、心配事が解消し、再発極的に行うことで、ご本人のも予防できることが分かっています。このパンフレットもその心理教育のためにつくられたものです。 ●リハビリテーション一般にリハビリテーションは、薬物療法によって激しい一般にリハビリテーションは、症状がおさまった後に開始します。休息期、回復期の方が主な対象ですが当院ではやや症状が治まった急性期からリハビリテーションを行って効果をみています。対人関係やストレスへの対処方法を学び、日常生活や社会への適応力を回復させるために行うものです。会への適応力を回復させるために行うものです。 ★精神科作業療法精神科作業療法精神科精神科作業療法は作業やスポーツ、創作などによっ作業療法は作業やスポーツ、創作などによって活動性を高め、対人関係能力て活動性を高め、対人関係能力、対人関係能力、作業能力の改善などをはかり、より良い生活が送れることに役立ちます。をはかり、より良い生活が送れることに役立ちます。 ★生活技能訓練 (SST) 症状がある程度回復してくると少しずつ刺激を増や症状がある程度回復してくると少しずつ刺激を増やしていきます。少人数のしていきます。少人数のグループ活動を通して対人関少人数のグループ活動を通して対人関係の練習をしたり係の練習をしたり、社会生活たり、社会生活を送るための、社会生活を送るための自信を取りを送るための自信を取り戻します。 13 抗精神病薬 ●抗精神病薬の効果 ①考えの異常（妄想など）や感覚の過敏さ（幻覚など）を改善する（抗幻覚妄想効果）。 ②興奮・イライラを抑えてくれる（静穏化作用。興奮・イライラを抑えてくれる（静穏化作用）作用） ③睡眠が取れるようになる（不眠の改善）。 ④症状が悪くなることを防げる（再発予防）。 ●抗精神病薬の ●抗精神病薬の副作用病薬の副作用主な副作用抗精神病薬の副作用錐体外路症状（EPS：Extra pyramidal symptoms）定型抗精神病薬では最も頻繁に出現する副作用の１つ。主として服用直後や増量時に出現しやすい「急性錐体外路症状（パーキンソニズム、アカシジア、急性ジストニア）」と⻑期服用後にみられる「遅発性ジスキネジア」に大別される。. パーキンソニズム(パーキンソン症状) 全身の振戦（ふるえ）、筋強剛（硬くなる）、無動（うごかない）・動作緩慢（うごきがゆるやか）などの症状の総称。無表情（仮面様顔貌）になったりやよだれ（流涎）も含まれる。アカシジア「静座不能」（じっと坐っておれない）状態。「落ち着かない」「そわそわする」といった自覚とがまんできず「足踏み」したり「体を揺り動か」したりする。 14 主な副作用抗精神病薬の副作用急性ジストニア筋⾁の異常緊張によって引き起こされる症状。舌がねじれたり（捻転）・⾶び出したり（突出）、眼球がつりあがったり（眼球上転発作）、また左の図のように首が傾いたり（斜頸）や後ろへつったり（後頸）することがある。遅発性ジスキネジア顔面とくに口部、舌を中心に出現する無目的で不規則な動き（モグモグ）をする運動障害。コントロールが困難なことから、定型抗精神病薬主体の薬物療法では治療の限界の1つとして取り上げられてきた。近年、非定型抗精神病薬主体の治療により、症状が軽くなったり発症頻度の減少の報告もある。＊その他の副作用 ①眠気、だるさ、 ①眠気、だるさ、②口やのどの渇き ③便秘、 ③便秘、④立ちくらみ（起立性低血圧） ⑤体重増加、高脂血症、 ⑤体重増加、高脂血症、⑥糖尿病、血糖値の上昇 ⑦高プロラクチン血症、乳汁分泌、生理不順、性欲減退 ⑧悪性症候群非常にまれですが、高熱（39 非常にまれですが、高熱（39、発汗、頻脈（自律神経症状）、発汗、頻脈（自律神経症状）と筋 39-40 度）（自律神経症状）と筋肉の強い強剛、嚥下障害、無動など（錐体外路症状）、さらに意識混濁（意識、さらに意識混濁（意識がぼんやり濁ること）やがぼんやり濁ること）や精神錯乱精神錯乱（きわめてまとまりをなくした状態）錯乱（きわめてまとまりをなくした状態）からな（きわめてまとまりをなくした状態）からなる重症の合併症がおこることがあります。病客様の錐体外路系の脆弱性病客様の錐体外路系の脆弱性（EPS が出現しやすい）が主が出現しやすい）が主なが主な原因です因ですが、精神状態が悪くが、精神状態が悪く（昏迷など）食事や水分悪く（昏迷など）食事や水分が取れていない状態（脱水）、逆に多飲水でが取れていない状態（脱水）、逆に多飲水で水中毒に陥った場合にしばしば水中毒に陥った場合にしばしば発しばしば発症します。 15 ●定型抗精神病薬とは？従来から統合失調症の治療に用いられてきた抗精神病薬で、治療効果はあるが錐体外路症状（EPS) 病薬で、治療効果はあるが錐体外路症状（EPS)の出現 EPS)の出現が高頻度にみられる薬物同義語：古典的（伝統的）抗精神病薬第１世代抗精神病薬種類：ﾊﾛﾍﾟﾘﾄﾞｰﾙ（ｾﾚﾈｰｽ）、ﾌﾞﾛﾑﾍﾟﾘﾄﾞｰﾙ( 、（ｾﾚﾈｰｽ）ﾌﾞﾛﾑﾍﾟﾘﾄﾞｰﾙ(ｲﾝﾌﾟﾛﾒﾝ）ｸﾛﾙﾌﾟﾛﾏｼﾞﾝ（ｺﾝﾄﾐﾝ、ｳｲﾝﾀﾐﾝ）、ﾌﾙﾌｪﾅｼﾞﾝ（ﾌﾙﾒｼﾞﾝ）など ●非定型抗精神病薬とは？ EPS を引き起こすことが少なく、統合失調症の症状を改善することができる抗精神病薬同義語：新規抗精神病薬第２世代抗精神病薬、第２世代抗精神病薬、第３世代抗精神病薬種類：ﾘｽﾍﾟﾘﾄﾞﾝ（ﾘｽﾊﾟﾀﾞｰﾙ種類：ﾘｽﾍﾟﾘﾄﾞﾝ（ﾘｽﾊﾟﾀﾞｰﾙ､ｺﾝｽﾀﾘｽﾍﾟﾘﾄﾞﾝ（ﾘｽﾊﾟﾀﾞｰﾙ､ｺﾝｽﾀ) ､ｺﾝｽﾀ)、ﾍﾟﾛｽﾋﾟﾛﾝ（ﾙｰﾗﾝ）ｸｴﾁｱﾋﾟﾝ（ｾﾛｸｴﾙ）、ｵﾗﾝｻﾞﾋﾟﾝ（ｼﾞﾌﾟﾚｷｻ）、ｱﾘﾋﾟﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ、ｱﾘﾋﾟﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ（ｴﾋﾞﾘﾌｧｲ）、ﾌﾞﾛﾅﾝｾﾘﾝ（ﾛﾅｾﾝ）、ｸﾛｻﾞﾋﾟﾝ（ｸﾛｻﾞﾘﾙ）、、ﾌﾞﾛﾅﾝｾﾘﾝ（ﾛﾅｾﾝ）ﾊﾟﾘﾍﾟﾘﾄﾞﾝ（ｲﾝｳﾞｪｶﾞ） 16 ●主な新薬（非定型抗精神病薬）一覧商品名一般名リスパダールリスペリドン利点欠点優れた抗幻覚・妄想効果再発予防効果リスパダールコンスタリスペリドンリスペリドンの持続性注射剤（注射剤）約２週間の効果持続インヴェガパリペリドンリスペリドンの代謝物質優れた抗幻覚・妄想効果効果が長時間持続ルーランペロスピロン幅広い効果非鎮静系薬価が安価認知機能改善ロナセンブロナンセリン優れた抗幻覚・妄想効果非鎮静系エビリファイアリピプラゾール錐体外路症状が少ない体重増加・高血糖がない高い安全性非鎮静系セロクエルクエチアピン錐体外路症状が最も少ない適度な鎮静せん妄へも有効抗うつ効果ジプレキサオランザピン錐体外路症状が少ない優れた抗幻覚・妄想効果長期にわたる効果持続性抗躁効果クロザリルクロザピン治療抵抗性統合失調症への有効性錐体外路症状が最も少ない高用量で錐体外路症状高プロラクチン血症薬価が極めて高価薬価が高価高用量で錐体外路症状気分高揚薬価が高価高用量で錐体外路症状薬価が高価切り替え時の悪化薬価が高価断薬による急速な悪化体重増加・高血糖・高脂血症薬価が高価体重増加・高血糖・高脂血症致死性無顆粒球症の副作用体重増加・高血糖・高脂血症 ●服薬時の注意 ①アルコールや喫煙アルコールや喫煙はや喫煙は抗精神病薬と相互作用を起こし副作用が起きやすくなったり、抗精神病薬の効果を減弱副作用が起きやすくなったり、させることもあります。させることもあります。 ②自分勝手に中断したり減量せずに服薬に関しては自分勝手に中断したり減量せずに服薬に関しては医師の指示を十分に守ることが大切です医師の指示を十分に守ることが大切です。が大切です。 17 再発に注意 ①再発すると回復する再発すると回復するまでの時間が長くかかります。するまでの時間が長くかかります。 ②ストレスが強くなると再発ストレスが強くなると再発する危険が高まります。再発する危険が高まります。 ③できるだけストレスできるだけストレスの少ない生活をおくるように心ストレスの少ない生活をおくるように心がけましょう。 ④ストレスを自覚したらストレスを自覚したら、自覚したら、再発のサインに注意し、再発のサインに注意し、ストレスと上手につきあいましょう。 ●再発サイン再発サイン ①全く眠れなくなる ①全く眠れなくなる ②食欲がなくなる ③音に敏感になる ④イライラがひどくなる ⑤体がきついと感じる ⑥気持ちがひどくあせってしまう ●ストレスと上手につきあう方法 ●ストレスと上手につきあう方法睡眠をよくとる頑張り過ぎない 18 我慢しすぎない家族の関わり方 ●家族の関わり方は疾患の経過に大きな影響を与える！！高い表出感情(high 高い表出感情(high expressed emotion)＝ emotion)＝高ＥＥ ①批判的な言動、②敵意 ③感情的巻き込み（過干渉、過保護、支配的関係、共生的関係＝子供の気持ちに過度に共感した関係など） 19 ●家族のできること、関わり方は？家族のできること、関わり方は？ ①疾患の正しい知識を得ること ①疾患の正しい知識を得ること —高ＥＥの理解、 —高ＥＥの理解、高ＥＥから低高ＥＥから低 EE へいかに変わっていくか？ ②適切な治療を受けられるように協力すること ③服薬がきちんとできるように医師や看護師、保健師な服薬がきちんとできるように医師や看護師、保健師などに相談する ④治療を続けるように本人を勇気付ける ⑤本人をせきたてたり期待をかけすぎないこと —目標はできるだけ低く、ゆったりしたペースを守る —目標はできるだけ低く、ゆったりしたペースを守る ⑥家族同士で励ましあう機会を持つこと・家族自身家族自身も回復することが大切。自身も回復することが大切。・同じ体験を持つ家族同士で励ましあうことで家族が心のゆとりを持つことができれば、本人へのよい対応にもつながるので対応にもつながるので家族会へ参加することもので家族会へ参加することもお勧家族会へ参加することもお勧めします。めします。 ⑦再発のサインを見逃さないようにする再発のサインを見逃さないようにする 20