Evidence-based Health Care とは何か日本大学医学部公衆衛生学原野悟現場は何によって意志決定 (Decision-making)をするのか • • • • • • • 経験？勘？権威者（大家）や同僚の意見？教科書的知識？一般からの要求？関係者の圧力？予算？風潮や流行？保健・医療上の意志決定で考慮すべき要因 • 価値 (values) – 社会的文化的規範、信条、慣習、経験 • 資源 (resources) – 物理的、人的、時間的、費用、技術、地域 • 根拠 (evidence) – 科学的、実証的、測定データ、疫学、保証保健・医療上の意志決定要因価値根拠資源 J.A. Muir Gray 疑問 • ３要因は本当にバランスよく取り入れられているのか？ • 経験に基づく大家の意見は本当に正しいのか？ • 根拠となるデータは充分あるのか？ • 資源は効率よく利用されているのか？ • あらゆる者が納得するものであるか？ • 実現可能性は本当にあるのか？保健・医療上の意志決定の過程 • 従来 → 価値や資源を重視 = opinion-based decision making 意見に基づく意志決定 • 今後 → 根拠を重視 = evidence-based decision making 根拠に基づく意志決定 OBDM 意見に基づく意志決定 EBDM 根拠に基づく意志決定資源の制限・圧縮 J.A. Muir Gray 臨床上の意志決定に影響する要因根拠患者・医師要因患者データ基礎的な臨床・疫学研究無作為化試験系統的総説知識文化的信条個人的価値観経験教育臨床的決定ガイドライン倫理拘束公的な政策・法律地域の基準時間賠償 Mulrow et al. 解決 • • • • 現状に合わせた３要素の配分科学的根拠と経験の融合限られた資源の効率的利用新たな根拠の追求 – 既存の根拠の探索 – 必要な根拠の産出（調査、研究） • Evidence-based Health Careの実践 Evidence-based Health Careとは • 定義 – 現時点で入手可能な最良の科学的根拠についてその信頼性や妥当性を批判的に検証吟味し、個々の経験や技術と統合させて、現状に即しているか判断してその根拠を有効に活用して直面する保健・医療上の問題を解決していく意志決定の過程や方法 Evidence-based Health Careの３要素患者や受益者の要求や嗜好 Evidence-based Health Care 入手可能な最良の根拠専門家の経験や技術、判断 EBHCに必要な技能や心構え • 既にある知識や受け入れられている業務や慣例に疑問を持つ態度 – 真実であると信じている事の間には研究による根拠を反映しているものとそうでないものがあるかもしれないことを区別することが大切である。 – 全ての者の知識にはギャップがある。 – 保健実務者の行う事の多くには根拠がない。 • 根拠を検索する能力 – 系統的総説のような２次的根拠となる資料を利用する。 – 最近の展開についての情報を得るために電子データベースのような根拠となる資料を使用する。 – １次的根拠となる資料を見つけ使用する。 • その他の能力 – 根拠となる資料を突きとめ、聞きただし、分析する。 – 情報を蓄え、引き出す。 – 根拠を批判的に検証吟味する。 – 入手可能な最良の根拠に従って行動する。 • より患者中心の意識 – 手に入りやすく適切な方法で根拠を患者や受益者が利用可能なようにする。 – 確実に患者や受益者が処置についての決定に完全に参加できるようにする。 Doing the Right Things Right 正しい事を正しく行うこと何がevidenceとなるか－１ • • • • • • • 経験 vs 文献権威者や同僚の意見 vs 文献動物実験データ vs 疫学データ科学論文 vs 報告書観察的研究 vs 実験的研究症例対照研究 vs 無作為化対照試験単発の研究成果 vs 複数研究の統合何がevidenceとなるか－２ • すべてがevidenceとなりうる! – 診察所見や臨床検査さえも – ただし、レベルの差がある • • • • • 動物より人間に基づく意見や経験より研究による科学的証明観察より実験後向きより前向き研究単独より複数 EvidenceのLevel （米国健康政策・研究局AHCPR） Ⅰa 無作為化比較対照試験のメタアナリシスから得られた根拠 Ⅰb 少なくとも１つの、無作為化対照試験から得られた根拠 Ⅱa 少なくとも１つの、無作為化はしていないがよい比較対照研究から得られた根拠 Ⅱb 少なくとも１つの、よくデザインされたその他の準実験的研究からの根拠 Ⅲ 比較研究、相関研究、症例対照研究といったよくデザインされた非実験的記述研究からの根拠 Ⅳ 専門委員会、代表的権威者の意見や臨床経験からの根拠 EBMの実践プロセス D.L. Sackett 1. 問題の定式化：抱えている問題を解答可能な質問の形式にする 2. 根拠の探索：文献、その他の情報の検索 3. 批判的検証吟味：その根拠の妥当性や有用性を検討 4. 問題への適応：検討結果を自分の技能と統合させ応用を検討 5. 事後評価：実行したことを評価 EBHCの将来 • • • • • • 疫学研究成果の発掘と活用疫学研究のデータベース化新たな疫学研究の提案と実施健康政策への応用医療技術や健康プログラムの再評価科学的根拠に基づいたガイドライン