２．法と社会 医の倫理と患者の人権尊重 個人情報の保護担当柳川洋医の倫理の基本 • 原則：基本的人権の尊重個人の尊重、幸福追求権（憲法13条）法の下の平等（憲法14条）自由権（憲法18条～22条）生存権（憲法25条）財産権（憲法29条）など患者の人権尊重に関する宣言(1) ヒポクラテスの誓い患者の利益優先（能力と判断の及ぶ限り）危害や不正目的の治療の排除致死薬不投与堕胎禁止情欲の禁止守秘義務 ナイチンゲールの誓い有毒物、有害物の排除守秘義務患者の人権尊重に関する宣言(2) ニュールンベルグ綱領(1948) ドイツ・ナチスの「生物医学実験を裁いたニュールンベルグ裁判の判決の一部」 – 綱領の内容１．被験者の自発的同意が絶対的要件（今日のインフォームド・コンセントに相当）２．社会的に利益をもたらす実験３．疾病の自然史、動物実験に関する知識に基づくもの４．不必要な負担の除去５．死や障害のおそれがある場合は中止６．リスクへの同意（問題が解決する範囲内）７．対象保護のための適切な措置８．能力のある研究者９．撤退する被験者の権利１０．障害発生の可能性がある場合は中止患者の人権尊重に関する宣言(3) ヘルシンキ宣言(1948) 世界医師会が採択、医師のためのものだが、すべての医療領域に適用可能すべての医学研究における基本原則１．生命、健康、プライバシー、尊厳を保護する義務２．既存の知識に基づく実施３．環境、実験動物への配慮４．倫理委員会で承認（倫理に関する明確な記述）５．質の保証された研究者による実施６～９．利益とリスクのバランス１０．自由意志による参加と十分な情報提供１１．人権の尊重、プライバシー保護、負担の最小化１２．いつでも参加を取り消す権利、インフォームド・コンセントがとれない場合の配慮１３．公表の責任、著者と出版社の倫理的義務倫理的問題をはらむ医療 不妊治療 胎児診断 遺伝子医療 臓器移植 死の判定 安楽死・尊厳死不妊治療  不妊の現状わが国では１０組に１組の夫婦は不妊  人工授精 1949年わが国の人工授精第１号現在まで１万人以上出生問題点冷凍保存精子・受精卵の死後の使用  体外受精 1983年わが国の体外受精第１号 2002年まで10万人の出生（うち顕微受精31,000人）（全出生の1.2%）問題点第３者の精子・卵子、死後の使用  代理母不妊の妻を持つ夫の精子を第三者に人工授精(Surrogate mother) 夫婦間の体外受精卵を第三者に移植(Host mother) 問題点出生児の親権、営利の代理母斡旋  減胎（減数）手術排卵誘発剤、体外受精により３胎以上の場合実施（人為的に生命を作り、人為的に破壊する）胎児（出生前）診断 • 診断の目的出生後の治療の準備障害（先天異常）を発見したときの人工妊娠中絶 • 診断方法超音波診断、絨毛検査、羊水検査、胎児組織検査 • 遺伝子診断保険加入、就職の場合の差別扱い • 問題点障害者差別の助長（障害者の生存権）第１子が遺伝病の場合の親の心情女性の自己決定権と医療現場の判断に任せていいか母体血清マーカー試験の普及により、ダウン症児の出生減着床前診断の可能性（生育の安全性、確実性が不確定）遺伝子医療  個人遺伝情報の特質個人情報と家族、・血縁者情報との共通性インフォームド・コンセントの原則患者のプライバシー権  疾病概念の変容  診断と治療の乖離治療・予防のできない疾病の診断  未成年者に対する発症前診断誰が決めるか、いつ検査するか  遺伝的資質に対するスティグマ社会生活での偏見、差別、不利益  個人の遺伝情報に対する第三者のアクセス個人情報の保護臓器移植問題点を考えましょう 生体からの移植 死体からの移植 2007.4.10 毎日新聞死の判定脳死状態（脳幹を含む全脳の機能が不可逆的に停止したと判定）をヒトの死と考えていいか安楽死、尊厳死  尊厳死最終的な回復の見込みのない患者に対して、生命維持医療（人工呼吸、経管栄養）を断念または中止し、人間としての品位（尊厳）を保たせながら死を迎えさせる行為  安楽死死期が切迫している患者の耐え難い肉体的苦痛を緩和または除去して、患者に安らかな死を迎えさせる行為  純粋型苦痛除去・緩和の治療で死期に影響を及ばさない  間接型苦痛除去・緩和の治療の副作用により生命の短縮を伴う  消極的延命医療を実施しない、中断することにより、死期が早まる  積極的耐え難い苦痛の除去を目的として、致死性の薬剤を投与し、患者の死期を早める患者の人権とインフォームド・コンセント • 原則：権利の尊重と主体的な医療参加これから行う医療行為についての説明患者の納得と同意患者の自覚的な医療への参加医療者と患者の相互尊重共同意志決定医療父権主義(Medical Paternalism) ↓ 患者主権主義(Patient Sovereignty) インフォームド・コンセントの内容 • 言葉の由来 Informed（知らされた）＋consent（同意）の合成語説明義務と同意が一体に自律の尊重と個人の福利の増進という倫理的基盤その根底には人格の尊厳性がある • 患者の有効な同意を得るための説明説明不足（説明義務違反）による同意は価値がない • 治療行為の内容としての説明病状の理解、治療・療養上の注意事項 • 転医勧告としての説明適切な医療水準が保てない場合の対応 • 遺族等に対する死亡についての説明当事者でない遺族への説明事情により死因解明義務インフォームド・コンセントにおける説明義務 • 対象となる医療行為 • 説明すべき事項の内容 • 遺族等に対する死亡についての説明当事者でない遺族への説明事情により死因解明義務インフォームド・コンセント対象となる医療行為  基本医学的侵襲を伴う医療行為生命、身体に影響を及ぼす可能性のある医療行為患者の自己決定にゆだねることに相当するか  緊急の場合救命のため説明と同意の時間的余裕がない緊急の程度によっては最小限の説明と同意が必要  法律に規定がある場合危険、判断能力、社会防衛インフォームド・コンセント説明すべき事項の内容 • • • • 診断実施しようとする医療行為の目的（必要性）医療行為の必要な期間付随する危険重大な結果発生の可能性、副作用、合併症、ショック死 • 予後 • 代替可能な医療行為 • 実施しなかった場合の予後プライバシーの権利と個人情報保護 • プライバシーの概念基本的人権の１つ憲法１３条の幸福追求権の内容の１つすべて国民は個人として尊重される。生命、自由および幸福追求に対する国民の権利については、公共の福祉に反しない限り、立法その他の国政の上で、最大の尊重を必要とする。世界人権宣言第１２条何人も、その私生活、家庭、住居、通信に対して恣意的な干渉を受けたり、名誉と信用に対して攻撃を受けたりすることはない。 OECDの８原則 • 1980年OECD理事会勧告の8原則 • 個人情報：識別されうる個人に関するすべての情報 • ８原則１．収集制限の原則収集には制限をつける適法、公正な手段、同意を得て収集２．データ質の原則利用目的に沿った範囲で、正確、完全、最新なデータ３．目的明確化の原則使用目的を明確にして収集収集の目的達成に限定した使用４．利用制限の原則目的以外に使用しない（例外：同意、法律の規定） OECDの８原則（つづき）５．安全保護の原則紛失、不当アクセス、破壊、修正などに対する合理的な安全保護措置６．公開の原則データの存在、内容、利用目的、データ管理者などの公開７．個人参加の原則［個人の権利］データ存在の確認、データを知らしめること、データに対する異議申し立ての権利 →それに対して、消去、修正、完全化、補正８．責任の原則１－７の原則を実施する責任（データ管理者）