サービス管理責任者研修テキスト 分野別講義 「アセスメントと サービス提供の基本姿勢」 ＜児童（児童デイサービス）＞ 平成２３年１０月６日 （目 次） １．分野別事業概要 （１）児童デイサービスの概要 （２）障害児福祉の動向 ２．総論 ３．サービス提供の基本的姿勢 ４．サービス提供のポイント ５．アセスメントのポイント ６．サービスの評価 （１）発達や療育支援の視点による評価 （２）家族支援の視点による評価 ７．サービス管理プロセスの実際 （１）相談支援時の状況把握 （２）アセスメント （３）個別支援計画の作成 （４）個別支援計画の実施 （５）中間評価と修正 （６）他機関との連携 （７)就学支援 （８）終了時評価 第２日目午前 講義の進行 9:00 9:30 (1) 分野別 事業概論 11:00 (2) (3) (4) (5) (6) 総 論 サービス提供の基本的姿勢 サービス提供のポイント アセスメントのポイント サービスの評価 ３時間 11:10 休 憩 （ 10 分 ） （１）分野別事業概論 （３０分） ・ ・ ・ ・ 児童分野における研修目標の確認（ガイダンス） 児童デイサービスの概要 最近の動向 サービス管理責任者の役割 （２）総論 「発達の気になる子どもの支援を概観する」 （３）サービス提供の基本的姿勢 （４）サービス提供のポイント （５）アセスメントのポイント （６）サービスの評価 （７）サービス管理プロセスの実際 （６０分） (９０分) 12:10 (7) サービス管理 プロセスの実際 １．分野別事業概要 児童デイサービスの概要と 障害児福祉の動向 厚生労働省 社会援護局 障害保健福祉部 障害福祉課 地域移行・障害児支援室 児童分野の研修のポイント 【平成２４年４月の改正児童福祉法施行に関する知識】 ○ 平成２４年４月以降の児童分野の制度改革について認識を深め、障害種別の一元化への対 応の他、保育所等訪問支援などの地域生活支援、障害児相談支援事業との連携について認識を 深める。 【アセスメント、支援等に関する知識】 ○ 適切な発達支援を行うために必要な発達評価（成育歴を含む）について認識を深める必要が ある。また、増加する発達障害児の療育ニーズに対応できるよう発達障害のアセスメント、支援等 について、事例を通じながら認識を深める必要がある。 → 発達の評価方法、活用等について理解 を深める。 【発達支援・家族支援・地域支援】 ○ 療育は、子どもの発達支援だけでなく家族支援、地域（生活）支援も重要である。障害受 容等保護者の心情に寄り添ったサポート、子どもや家庭のある地域資源へ支援について認 識を深める必要がある。 → 障害受容など家族の心理機制について学習するとともに、家族のエン パワメント支援について理解を深める。また、地域支援の支援も押さえる。の３視点を押さえる。 【関係機関との連携】 ○ 児童期は、短期間でライフステージが交代し、関係機関も多岐にわたる。切れ目のない継続 的な支援を行うためには、相談支援専門員をはじめ医療・保健・教育などの多くの関係機関との 連携が必要である。 → 切れ目のない継続した支援の必要について、理解を深める。また、連携のカギと なる個別支援会議（移行会議等）の開催・運営について認識を深める。また、地域の発達支援システム構築に ついて検討する地域自立支援協議会への参画の重要性について認識を深める。 （１）児童分野における研修目標の確認 児童分野では、児童デイサービス事業におけるサービス 管理責任者の役割を理解する。 児童デイサービス事業における対象者像を念頭に、 ・アセスメント（ニーズの把握）と課題の整理 ・個別支援計画の作成とプロセス管理（モニタリング、 計画修正） ・終了後を意識した取り組み（関係機関との連携）等に ついて演習を行いながら理解するとともに、 「模擬支援会議」等を通じて、会議運営やサービス提供職 員に対する指導・助言等についても理解する。 （２） 児童デイサービス事業の概要 ○ 対象児童 療育の観点から個別療育、集団療育を行う必要が認められる児童 ※ 市町村は、支給決定の際、当該児童が療育指導を必要とするか否かについて、 児童相談所・保健所に意見を求めるこ とが望ましいものとする。 ※ 放課後対策、レスパイトを理由とする利用については、地域生活支援事業の「日中一時支援事業」等で対応 ○ サービス内容 ■ ■ 施 ■ ■ ○ 主な人員配置 療育目標を設定した個別プログラムの策定及び評価 指導員等による児童への個別指導を１日に一定時間以上実 個別プログラムに沿った集団療育の実施 保健、医療、教育も含めた支援システムを構築するため、 関係機関と連携を図る ■ サービス管理責任者 ■ 指導員又は保育士 １０：２以上 ※ みなし基準該当児童デイサービス事業所 １５：２以上 ○ 報酬単価 ■ 基本報酬 未就学児の利用者数が７０％以上など（Ⅰ） 435単位～828単位(利用定員に応じた単位を設定) 左記に該当しない事業所（Ⅱ） 349単位～689単位(利用定員に応じた単位を設定) ■ 主な加算 家庭連携加算(187単位～280単位) →居宅を訪問し障害児及びその家族等に対する相 談援助等の支援を行った場合 ○ 事業所数 １，６４９か所 （国保連 平成２２年４月実績） 医療連携加算(250単位～500単位) →医療機関との連携により看護職員を訪問させ障害 児に対し看護を行った場合 （３）最近の動向 障害児支援施策の見直しの考え方 改革の背景 改革の 方向性 基本的 な視点 少子化社会の進展 障害者自立支援法の施行 特別支援教育の実施 （子育て不安の増加） （障害者の自立と共生社会の実現） （一般校での受入れ促進） 発達障害者支援法の施行 （「新たな」障害への対応） 「自立と共生」の子育て ①障害のある子どもの将来の自立を目指し、発達支援や家族支援を通じて「子育て」を支援 ②障害のある子どもが、他の子どもと共に「遊び・学び・活動する」共生社会を実現 本人の自立を支援する ための発達支援 子どものライフステージ に応じた一貫した支援 できるだけ身近な地域・ 一般施策における支援 ～サービス提供主体及び行政～ 障害児の家族を含めた トータルな支援 ～ライフステージに応じた一貫した支援 ～ 検討事項 早期発見・早期対応 就学前の支援 学齢期・青年期の支援 家族支援 可能な限り健常児と共に育つ環境へ 行政の実施主体 障害児支援の見直しに関する検討会報告書の概要 （平成２０年７月２２日） ＜見直しの４つの基本的視点＞ （１）子どもの将来の自立に向けた発達支援 （２）子どものライフステージに応じた一貫した支援 （３）家族を含めたトータルな支援 （４）できるだけ子ども・家族にとって身近な地域における支援 １．障害の早期発見・早期対応策 ○ 医療機関（産科、小児科等）、母子保健、障害児の専門機関等の連携を強化。 ○ 「気になる段階」から、保健センター等の身近なところで専門的に支援。 ２．就学前の支援策 ○ 障害児の専門機関による、保育所等への巡回支援等により、保育所等での受入れをできるだけ促進。 ○ 通所施設について、障害種別による区分をなくし、多様な障害の子どもを受入れられるよう検討。 ３．学齢期・青年期の支援策 ○ 放課後において、子どもの発達に必要な訓練などを実施するものは、放課後型のデイサービスとして 事業実施を検討。 ○ 卒業後の地域生活や就労を見据え、夏休み等において体験的に就労事業等を利用。 ４．ライフステージを通じた相談支援の方策 ○ 市町村を中心として、都道府県や障害児の専門機関が、市町村を支える体制。 ○ 地域自立支援協議会（子ども部会の設置）等により関係者の連携を強化。教育と連携した「個別の支 援計画」づくり。 ５．家族支援の方策 ○ 心理的なカウンセリング、養育方法の支援等を検討。 ○ ショートステイの充実等により、家族の負担感を軽減。 ６．入所施設の在り方 ○ 障害の重複化等を踏まえれば、基本的な方向としては、一元化を図っていくことが適当。その際、それ ぞれの施設の専門性を維持していくことが可能となるよう配慮。 ○ 子どもから大人にわたる支援の継続性を確保しつつ、満１８歳以上の入所者は、障害者施策として対 応することを検討。その際、支援の継続のための措置や、現に入所している者が退所させられることが ないようにするなど配慮が必要。 ○ 特に、重症心身障害児施設については、更に、児者一貫した支援の継続性が保たれるよう、小児神経 科医等が継続して関われるようにするなど、十分な配慮が必要。 ７．行政の実施主体 ○ 通所については、在宅の支援施策等との関係から、市町村とする方向で検討。 ○ 入所については、当面は都道府県。（この場合、市町村の関与を現状より強めることが適当。また、将 来的には、市町村とすることを検討。） ※ 検討会報告では３案が併記されたが、障害者部会報告において、上記の案となった。 ○ 障害児施設の利用（措置・契約）については、現行制度を基本にさらに検討。措置と契約について全国 的に適切な判断が行われるよう、ガイドラインを作成。 ８．法律上の位置付けなど ○ 保育所等の一般施策との連携の観点から「児童福祉法」に位置付けることを基本とすべき。 障害児のライフステージに応じた支援 ※「保育指導要録」を小学校に送付 新保育所保育指針(21.3.28) 保健センター （早期発見・ 早期対応） 保育所 幼稚園 小学校 中学校 高校 放課後児童 クラブ 連携による支援 放課後等デイサービス 児童発達支援 障害児入所支援 在宅サービス（ホームヘルプ、ショートステイなど） 個別支援計画の作成・支援会議の開催による一貫した支援 ・ 個別の支援計画を作成し、関係者の連携により支援を行う。 ・ 特に、障害の発見時、入学、進学、卒業時等の節目において支援。 就 労 ・ 地 域 に お け る 自 立 障害児の専門機関による支援のイメージ 保健センター 保育所 学校 幼稚園 放課後児童クラブ 放課後子ども教室 専門機関が出向 いていくことによ り、敷居が低いと ころで支援を受け ることができる。 専門機関が出向いていく ことにより、一般施策にお ける受入れを促進する。 並行通園する児童を増や していく。 支 援 障害児の通園施設 児童デイサービス （障害児の入所施設） 就 労 ・ 地 域 に お け る 自 立 障がい者制度改革推進本部等における検討を踏まえて障害保健福祉施策を見直すまでの 間において障害者等の地域生活を支援するための関係法律の整備に関する法律の概要 ① 趣旨 公布日施行 － 障がい者制度改革推進本部等における検討を踏まえて障害保健福祉施策を見直すまでの間における障害者等の 地域生活支援のための法改正であることを明記 ② 利用者負担の見直し 平成24年４月１日までの政令で定める日（平成24年４月１日（予定））から施行 － 利用者負担について、応能負担を原則に － 障害福祉サービスと補装具の利用者負担を合算し負担を軽減 ③ 障害者の範囲の見直し 公布日施行 － 発達障害が障害者自立支援法の対象となることを明確化 ④ 相談支援の充実 － 相談支援体制の強化 原則として平成24年４月１日施行（予定） 市町村に基幹相談支援センターを設置、「自立支援協議会」を法律上位置付け、 地域移行支援・地域定着支援の個別給付化 － 支給決定プロセスの見直し（サービス等利用計画案を勘案）、サービス等利用計画作成の対象者の大幅な拡大 ⑤ 障害児支援の強化 平成24年４月１日施行 － 児童福祉法を基本として身近な地域での支援を充実 （障害種別等で分かれている施設の一元化、通所サービスの実施主体を都道府県から市町村へ移行） － 放課後等デイサービス・保育所等訪問支援の創設 － 在園期間の延長措置の見直し １８歳以上の入所者については、障害者自立支援法で対応するよう見直し。 その際、現に入所している者が退所させられることのないようにする。 平成24年４月１日までの政令で定める日 （平成23年10月１日（予定））から施行 ⑥ 地域における自立した生活のための支援の充実 － グループホーム・ケアホーム利用の際の助成を創設 － 重度の視覚障害者の移動を支援するサービスの創設（同行援護。個別給付化） （その他）（１）「その有する能力及び適性に応じ」の削除、（２）成年後見制度利用支援事業の必須事業への格上げ、 （３）児童デイサービスに係る利用年齢の特例、（４）事業者の業務管理体制の整備、 （５）精神科救急医療体制の整備等、（６）難病の者等に対する支援・障害者等に対する移動支援についての検討 (1)(3)(6)：公布日施行 (2)(4)(5)：平成24年4月1日ま での政令で定める日（平成 24年4月1日（予定））から施 行 障害児支援の強化 （施行期日） 平成24年４月１日施行 児童福祉法を基本とした身近な支援の充実 （課題） 障害を持つ子どもが身近な地域でサービスを受けられる支援体制が必要。 → 重複障害に対応するとともに、身近な地域で支援を受けられるよう、障害種別等に分かれている現行の 障害児施設（通所・入所）について一元化。 → 在宅サービスや児童デイサービスの実施主体が市町村になっていることも踏まえ、通所サービスに ついては市町村を実施主体とする（入所施設の実施主体は引き続き都道府県）。 放課後等デイサービス・保育所等訪問支援の創設 （課題） 放課後や夏休み等における居場所の確保が必要。 → 学齢期における支援の充実のため、「放課後等デイサービス」を創設。（ 20歳までの延長特例を設ける） （課題） 保育所等に通う障害児に対して、集団生活への適応のための支援が必要。 → 保育所等を訪問し、専門的な支援を行うため、「保育所等訪問支援」を創設。 在園期間の延長措置の見直し （課題） １８歳以上の障害児施設入所者について、障害者施策として対応すべきとの意見。 （障害児支援の関係者で構成された『障害児支援の見直しに関する検討会』の中での議論） → １８歳以上の障害児施設入所者については障害者施策（障害者自立支援法）で対応するよう見直し。 （その際、必要な支援の継続措置に関する規定や、現に入所している者が退所させられることがないよう にするための必要な規定を設ける。特に重症心身障害者については十分に配慮する。） 改正法施行に伴う障害児施設・事業体系 ○ 障害児を対象とした施設・事業は、現行、①施設系は児童福祉法、②事業系は障害者自立支援法（児童デイ サービスのみ。なお、重心通園事業は予算事業）に基づき実施されてきたが、改正法施行に伴い児童福祉法に 根拠規定が一本化。 また、１８歳以上の障害児施設入所者については、施行後は障害者自立支援法の障害者施策により対応。 現行 １８歳未満 （児童福祉法） （障害者自立支援法） 施行後 Ｈ２４．４．１ （児童福祉法） ○障害児施設の一元化 障害児通所支援 ○通所施設・通所サービス 障害児入所支援 知的障害児通園施設（児福法） 難聴幼児通園施設（ 〃 ） 肢体不自由児通園施設（ 〃 ） 児童デイサービス（自立支援法） ○通所サービスの実施主体の見直し （身近な市町村に） 重症心身障害児（者）通園事業 （予算事業） 施行後 Ｈ２４．４．１ （障害者自立支援法） ○入所施設 知的障害児施設（児福法） 盲ろうあ児施設（ 〃 ） 肢体不自由児施設（ 〃 ） 重症心身障害児施設（ 〃 ） １８歳以上 ○障害者自立支援法に基づく障害者 施策による対応 （附則第３条により、基準の設定に当たっての 適切な配慮その他必要な措置を講ずる） 障害児施設・事業の一元化 イメージ ○ 障害児支援の強化を図るため、現行の障害種別ごとに分かれた施設体系について、通所・入所の利用形 態の別により一元化。 【市町村】 ＜＜ 障害者自立支援法 ＞＞ 【市町村】 ＜＜ 児童福祉法 ＞＞ 児童デイサービス ＜＜ 児童福祉法 ＞＞ 【都道府県】 障害児通所支援 知的障害児通園施設 難聴幼児通園施設 肢体不自由児通園施設（医） 通 所 サ ー ビ ス ・児童発達支援 ・医療型児童発達支援 ・放課後等デイサービス 新 ・保育所等訪問支援 重症心身障害児（者）通園事業（補助事業） 知的障害児施設 第一種自閉症児施設（医） 第二種自閉症児施設 盲児施設 ろうあ児施設 肢体不自由児施設（医） 肢体不自由児療護施設 重症心身障害児施設（医） 【都道府県】 入 所 サ ー ビ ス （医）とあるのは医療の提供を 行っているもの 障害児入所支援 ・福祉型 ・医療型 児童発達支援のイメージ（案） ～身近な地域で質の高い支援を必要とする児童が 療育を受けられる場を提供～ ○ 改正後のあり方 ・ 児童発達支援は、身近な地域の障害児支援の専門施設（事業）として、通所利用の障害児へ の支援だけでなく、地域の障害児・その家族を対象とした支援や、保育所等の障害児を預かる施 設に対する援助等にも対応。 ○ 対象児童 法 身体に障害のある児童、知的障害のある児童又は精神に障害のある児童（発達障害児を含む） ※手帳の有無は問わず、児童相談所、医師等により療育の必要性が認められた児童も対象 ・ ３障害対応を目指すが、障害の特性に応じた支援の提供も可能 ○ 定員 定員１０人以上 （※主として重症心身障害児を対象とした児童発達支援事業の場合は５人以上） ○ 提供するサービス 【福祉型児童発達センター、児童発達支援事業】 法 日常生活における基本的な動作の指導、知 識技能の付与、集団生活への適応訓練その 他の厚生労働省令で定める便宜を供与 【医療型児童発達センター】 法 児童発達支援及び治療を提供 （これを児童発達支援という。） 法 障害の特性に応じて提供 法 とあるものは法律に規定のある事項。以下同じ。 重症心身障害児（者）通園事業の移行（案） 重心通園事業は平成２４年４月から法定化され、「児童発達支援」に含まれるが、１８歳以上の利用者につ いては、他の障害者と同様に障害者施策（障害者サービス）により対応することとなる。 移行に当たっては、次の既存制度の活用により対応するとともに、重症心身障害児者には児者一貫した支 援が必要とされていることも踏まえ、次のような特例的な取扱いも検討。 既存制度 児童発達支援と障害者サービスとの併設（多機能型も可） ※この場合の児童発達支援の定員は、５人以上とする方向で検討 特例的な取扱い 「児童発達支援」と「障害者サービス」を一体的に実施 児童発達支援 障害者 サービス 事業の小規模な実施形態（５人を標準、又は１５人を 原則）を踏まえ、児者を区分すると事業が実施できなく なる可能性。このため、児童発達支援と障害者サービ スの両方の指定を同時に取れるようにする。 附則第３条に基づく対応； 定員は、児・者で区分しない、職員・設備に ついて兼務・共用を可とする方向で検討 （注）重心通園事業の移行に関しては、附則に「指定を受けたものとみなす」旨の規定がないため、施行までに 新規に 指定を受ける必要がある。 児 者 一 貫 し た 支 援 の 確 保 （参考）附則に定める経過措置（みなし規定に関すること） ◇ 事業者指定に関する経過措置 法 ○児童デイサービス → 「児童発達支援及び放課後等デイサービス」 ・ 障害者自立支援法に基づき児童デイサービスに係る指定を受けている者は、施行日に、児童福祉法に基づく児童発達支援 及び放課後等デイサービスに係る指定を受けたものとみなされる。 （附則第２２条第１項） ○知的障害児通園施設、難聴幼児通園施設 → 「児童発達支援」 ・ 知的障害児通園施設又は盲ろうあ児施設（通所のみにより利用されるものに限る。）に係る指定を受けている者は、施行日 に、児童発達支援に係る指定を受けたものとみなされる。（附則第２２条第２項） ○肢体不自由児通園施設 → 「医療型児童発達支援」 ・ 肢体不自由児施設（通所のみにより利用されるものに限る。）に係る指定を受けている者は、施行日に、医療型児童発達支 援に係る指定を受けたものとみなされる。（附則第２２条第３項） （※）いずれも施行日から１年以内の省令で定める期間内に指定の申請をしないときは、当該期間の経過によって、みなし指定の効力は失効と なることに留意。 ◆ 事業等の開始に係る届出に係る経過措置 法 ○児童デイサービス → 「児童発達支援及び放課後等デイサービス」 ・ 障害者自立支援法に基づき児童デイサービスに係る事業の開始に係る届出をしている者は、施行日に、児童福祉法に 基づく児童発達支援及び放課後等デイサービスに係る事業の開始の届出をしたものとみなされる。 （附則第３３条第１項） ○知的障害児通園施設、難聴幼児通園施設、肢体不自由児通園施設 → 「児童発達支援センター」 ・ 現に児童福祉法に基づき必要な届出等を行って知的障害児通園施設、盲ろうあ児施設（通所のみにより利用されるもの に限る。）又は肢体不自由児施設（通所のみにより利用されるものに限る。）を設置している者は、施行日に、必要な届出等 を行って児童発達支援センターを設置しているものとみなされる。（附則第３４条第２項） ※利用者について； 現に支給決定を受けている者は、施行日に支給決定を受けたものとみなされ、そのまま利用できる。 なお、障害児通所支援の実施主体は、都道府県から市町村に変更となるので、支給決定に関する情報の移管が必要。 障害児入所支援のイメージ（案） ～支援機能の充実と、地域に 開かれた施設を目指す～ ○ 改正後のあり方 ・ 障害児入所支援は、重度・重複障害や被虐待児への対応を図るほか、自立（地域生活移行） のための支援を充実。 ・重度・重複障害児や、被虐待児の増加など、各施設における実態を考慮した支援 ・１８歳以上の障害者は障害者施策（障害者サービス）で対応することになることを踏まえ、自立（地域生活へ の移行）を目指した支援 ○ 対象児童 法 法 身体に障害のある児童、知的障害のある児童又は精神に障害のある児童（発達障害児を含む） ※医療型は、入所等する障害児のうち知的障害児、肢体不自由児、重症心身障害児 ※手帳の有無は問わず、児童相談所、医師等により療育の必要性が認められた児童も対象 ・ ３障害対応をすることが望ましいとするが、障害の特性に応じた支援の提供も可能 ○ 提供するサービス 【福祉型障害児入所施設】 法 保護、日常生活の指導、知識技能の付与 法 障害の特性に応じて提供 【医療型障害児入所施設】 法 保護、日常生活の指導、独立自活に必要な 知識技能の付与及び治療 法 とあるものは法律に規定のある事項。以下同じ。 改正法の趣旨を踏まえた重症心身障害児施設の対応（案） １８歳以上の障害児施設入所者は、平成２４年４月から他の障害者と同様に障害者施策（障害者サービス） により対応することとなる。 重症心身障害児施設の１８歳以上の入所者についても同様であるが、 ① 重症心身障害者への適切な支援を提供できる「障害者サービス」が限られている（※現行では療養介護） ② 重症心身障害児者に対しては、成長した後でも本人をよく知る職員が継続して関わるなど、児者一貫した支援が 望ましい ことから、重症心身障害児施設からの移行については、次のような特例的な取扱いについても検討。 特例的な取扱い 医療型障害児入所施設と療養介護を一体的に実施 医療型障害児入所施設と療養介護の両方の指定を同時に取れるようにする。 附則３条に基づく対応； ・定員は、児・者で区分しない、職員・設備について兼務・共用を可とする 方向で検討 ・療養介護の見直しを検討（重症心身障害者を受け入れた場合の報酬上の評 価等を検討） 医療型障害児入所施設 （児童福祉法） 療養介護 （障害者自立支援法） （※）重症心身障害者に対して、年齢・状態に応じて適切な日中活動をできる限り提供するよう努力 （※）重症心身障害児者に対する在宅生活支援（短期入所など）にも積極的に対応 児 者 一 貫 し た 支 援 の 確 保 １８歳以上の障害児施設入所者への対応（案） 改正法を踏まえ、１８歳以上が入所する障害児施設は、法律の附則によるみなし期間（事業者指定の有効期限 の残存期間と同一期間）中に、次の中から施設の方向性を選択することが必要。また、その準備等を考慮し、移 行までの経過措置を基準省令上に定める方向で検討。 【選択肢】 【考え方・留意点】 ○ １８歳以上の入所者は、地域生活へ移行 するための支援を受ける。 障害児施設 として維持 ① グループホーム、ケアホームなどを利用 ② 地域の障害者施設へ移行 ○ 地域生活移行等までの計画期間を設定 障 害 児 入 所 施 設 指定有効期限の 残存期間（最短で 半年間）の間に、 都道府県と相談し 方向性を検討。 ○ 障害者のみを対象 （障害児の入所枠は廃止） 障害者施設 に転換 障害者施設 と 障害児施設 の併設 ○ 障害者は障害者サービスを受けることに なる。施設の利用を継続し、退所させられ ることはない ○ 施設の併設（又は、障害児施設と障害者 施設（サービス）の両方の指定） ○ 障害者は障害者サービスを受けることに なる。施設の利用を継続し、退所させられる ことはない 【基準省令上の経過措置（案）】 ◆ 施行後直ちに全ての入所者を地域 生活へ移行させることは困難なため、 「地域生活移行までの経過措置」を 講ずる。 （※）従前の基準でも障害者サービスの指定を受ける ことができる方向で検討 （※）地域生活移行計画は、各施設が定め（５年以内）、 都道府県等に届出 ◆ 施行後直ちに、障害者施設の基準・ サービス内容を満たすことが困難な場 合があることから、「基準適用の緩和に 関する経過措置」を講ずる。 （※）障害者の基準適用を一定期間猶予する方向で 検討 （※）障害者サービス移行期間は、各施設が定め （５年以内）、都道府県等に届出 ◆ 施行後直ちに、①者施設と児施設の 基準・サービス内容を満たすことができ ない場合、②児者を明確に区分するこ とができない場合、「基準適用の緩和に 関する経過措置」を講ずる。 （※）者の基準適用を一定期間猶予する方向で検討 （※）障害者サービス移行期間は、各施設が定め （５年以内）、都道府県等に届出。 （４）サービス管理責任者の役割 • 発達状況、心理状態を踏まえた上で、的確にニーズを把握する。 • アセスメント全体を把握した上で、最終ゴールを想定することが重要。 • 情報が少ない場合こそ、あらゆる可能性を視野に入れることが重要。 • 障害のある子どもや家族が、まだ具体化できていないニーズを推測する。（真の ニーズを把握することが重要。） • 利用者の真のニーズを含めた個別支援計画を策定し、支援プロセスの全体を 管理する。 • 個別支援計画の策定に当たっては、訓練担当職員、保育士等のチームで取り 組むよう、支援会議を開催し意見調整の上、方針の統一を図る。 • 地域の社会資源を理解し関係機関と連携調整を行う。 • 以上の支援全般に渡って、サービス提供職員に対し、適宜、指導・助言を行う。 ２． 総 論 ～発達が気になる子どもの支援を概観する～ うめだ・あけぼの学園 加藤 正仁 乳幼児期・児童期にある発達の気に なる子ども達とその家族への効果的な 支援を考える上で、児童プロパ－として 彼らを取り巻く「今日的状況」と、「今後 の課題」について概観・考察する。 海図・気象図をもたない闇夜の航海 幽霊の正体見たり枯尾花 松尾芭蕉 子どもを取り巻く今事情－１ 地球的規模からの新しい人間観 ノーマライゼ－ション・人権・地域・主体性 ＮＯＲＭＡＬＩＺＡＴＩＯＮ personal・social・normal Nothing about us without us！ 一昨年夏からの障がい施策を取り巻く施策動向 障害者自立支援法（2006.4）の3年後のみ直しでの一部改正法案が衆議院解散によって廃案（2009.7） ↓ 政権交代（2009.9.） ↓ 障がい者制度改革推進本部設置（2009.12.8） ↓ 障害者自立支援法を廃案にして障がい者総合福祉法へ（2009.12.15） ↓ 障がい者制度改革推進会議の立ち上げ／25人（2010.1.12） ↓ 障がい者制度改革推進会議総合福祉部会の立ち上げ／55人（2010.4.27） ↓ 障害者自立支援法等の一部を改正する法律案（4.27→6.1参議厚労委通過） ↓ 「障害者制度改革の推進のための基本的な方向（第一次意見書）」発表（2010.6.7） ↓ 障害者自立支援法等の一部を改正する法律案は廃案（2010.6.16） ↓ 民主党障がい者施策ＰＴ・公明党障がい福祉委員会・自民党障害者特別委員会ヒヤリング ↓ 子ども・医療・労働などについて制度改革推進会議・総合福祉部会の合同作業ティーム立ち上げ（2010.10.26） ↓ 9団体での法案可決促進要請記者会見（2010.11.2） ↓ 差別禁止部会第一回開催（ 2010.11.22 ） ↓ 障害者自立支援法の一部改正案可決成立（2010.12.3） ↓ 第二次意見書（2010.12.17） ↓ 震災対策・基本法に関する3党のヒヤリング（2011.3-6） ↓ 障害者虐待防止法成立（2011.6.14） ↓ 障害者基本法の改正（2011.8.5公布施行）－障害者政策委員会の設置 障がい関係法の制定計画 障がい者基本法の改正（２０１１） →障がい者総合福祉法（２０１２） →障がい者差別禁止法（２０１３） 障害者基本法の一部を改正する法律【概要】 総則関係 （公布日施行） １）目的規定の見直し（第１条関係） ・全ての国民が、障害の有無にかかわらず、等しく基本的人権を享有するかけがえのない個人として尊重さ れるものであるとの理念にのっとり、全ての国民が、障害の有無によって分け隔てられることなく、相互に人 格と個性を尊重し合いながら共生する社会を実現する。 等 ２）障害者の定義の見直し（第２条関係） ・身体障害、知的障害、精神障害（発達障害を含む。）その他の心身の機能の障害がある者であって、障害 及び社会的障壁（障害がある者にとって障壁となるような事物・制度・慣行・観念その他一切のもの）により継 続的に日常生活、社会生活に相当な制限を受ける状態にあるもの。 等 ３）地域社会における共生等（第３条関係） １）に規定する社会の実現は、全ての障害者が、障害者でない者と等しく、基本的人権を享有する個人として その尊厳が重んぜられ、その尊厳にふさわしい生活を保障される権利を有することを前提としつつ、次に掲 げる事項を旨として図る。 ・全て障害者は、あらゆる分野の活動に参加する機会が確保されること。 ・全て障害者は、どこで誰と生活するかについての選択の機会が確保され、地域社会において他の人々と共 生することを妨げられないこと。 ・全て障害者は、言語（手話を含む。）その他の意思疎通のための手段についての選択の機会が確保される とともに、情報の取得又は利用のための手段についての選択の機会の拡大が図られること。 等 ４）差別の禁止（第４条関係） ・障害者に対して、障害を理由として、差別することその他の権利利益を侵害する行為をしてはならない。 ・社会的障壁の除去は、それを必要としている障害者が現に存し、かつ、その実施に伴う負担が過重でない ときは、その実施について必要かつ合理的な配慮がされなければならない。 等 ・国は、差別の防止を図るため必要となる情報の収集、整理及び提供を行う。 ５）国際的協調（第５条関係） ・１）に規定する社会の実現は、国際的協調の下に図られなければならない。 等 ６）国民の理解（第７条関係）/国民の責務（第８条関係） ・国及び地方公共団体は、３）から５）までに定める基本原則に関する国民の理解を深めるよう必要な施策を 実施。 等 ・国民は、基本原則にのっとり、１）に規定する社会の実現に寄与するよう努める。 ７）施策の基本方針（第10条関係） ・障害者の性別、年齢、障害の状態、生活の実態に応じて施策を実施。 等 ・障害者その他の関係者の意見を聴き、その意見を尊重するよう努める。 基本的施策関係（公布日施行） １）医療、介護等（第14条関係） ・障害者の性別、年齢、障害の状態、生活の実態に応じ、医療、介護、保健、生活支援等の適切な支援を受 けられるよう必要な施策 ・身近な場所において医療、介護の給付等を受けられるよう必要な施策を講ずるほか、人権を十分尊重 等 ２）教育（第16条関係） ・年齢、能力に応じ、その特性を踏まえた十分な教育が受けられるよう、障害者でない児童及び生徒と共に 教育を受けられるよう配慮しつつ、教育の内容及び方法の改善及び充実を図る等必要な施策 障害者政策委員会等（公布の日から起算して１年を超えない範囲内において政令で定める日） 国）障害者政策委員会（第32～35条関係） ・中央障害者施策推進協議会を改組し、「障害者政策委員会」を内閣府に設置（障害者、障害者の自立 及び社会参加に関する事業に従事する者、学識経験者のうちから総理が任命） 等 ・障害者基本計画の策定に関する調査審議・意見具申、同計画の実施状況の監視・勧告 地方）審議会その他の合議制の機関（第36条関係） ・地方障害者施策推進協議会を改組し、その所掌事務に障害者に関する施策の実施状況の監視を追加 等 〈平成23年7月29日成立・平成23年8月5日公布〉 ・障害者である児童及び生徒並びにその保護者に対し十分な情報の提供を行うとともに、可能な限り その意向を尊重 ・調査及び研究、人材の確保及び資質の向上、適切な教材等の提供、学校施設その他の環境の整備の 等 促進 ３）療育【新設】（第17条関係） ・身近な場所において療育その他これに関連する支援を受けられるよう必要な施策。 等 ・研究、開発及び普及の促進、専門的知識又は技能を有する職員の育成その他の環境の整備の促進 ４）職業相談等（第18条関係） ・多様な就業の機会を確保するよう努めるとともに、個々の障害者の特性に配慮した職業相談、 等 職業訓練等の施策 ５）雇用の促進等（第19条関係） ・国、地方公共団体、事業者における雇用を促進するため、障害者の優先雇用その他の施策 等 ・事業主は、適切な雇用の機会を確保するとともに、個々の障害者の特性に応じた適正な雇用管理 ６）住宅の確保（第20条関係） ・地域社会において安定した生活を営むことができるようにするため、住宅の確保、住宅の整備を促進する よう必要な施策 等 ７）公共的施設のバリアフリー化（第21条関係） ・交通施設（車両、船舶、航空機等の移動施設を含む。）その他の公共的施設について、円滑に利用できる ような施設の構造及び設備の整備等の計画的推進 等 ８）情報の利用におけるバリアフリー化等（第22条関係） ・円滑に情報を取得・利用し、意思を表示し、他人との意思疎通を図ることができるよう、障害者の意思疎通 を仲介する者の養成及び派遣等の必要な施策 等 ・災害等の場合に安全を確保するため必要な情報が迅速かつ的確に伝えられるよう必要な施策 ９）相談等（第23条関係） ・意思決定の支援に配慮しつつ、障害者の家族その他の関係者に対する相談業務等 ・障害者及びその家族その他の関係者からの各種の相談に総合的に応ずることができるよう、必要な相談 等 体制の整備を図るとともに、障害者の家族が互いに支え合うための活動の支援その他の支援 10）文化的諸条件の整備等（第25条関係） ・円滑に文化芸術活動、スポーツ又はレクリエーションを行うことができるよう必要な施策 等 11）防災及び防犯【新設】（第26条関係） ・地域社会において安全にかつ安心して生活を営むことができるよう、障害者の性別、年齢、障害の状態、 等 生活の実態に応じて、防災及び防犯に関し必要な施策 12）消費者としての障害者の保護【新設】（第27条関係） ・障害者の消費者としての利益の擁護及び増進が図られるよう、適切な方法による情報の提供 等 その他必要な施策 13）選挙等における配慮【新設】（第28条関係） ・選挙等において、円滑に投票できるようにするため、投票所の施設、設備の整備等必要な施策 等 14）司法手続における配慮等【新設】（第29条関係） ・刑事事件等の手続の対象となった場合、民事事件等に関する手続の当事者等となった場合、権利を円滑 に行使できるよう、個々の障害者の特性に応じた意思疎通の手段を確保するよう配慮するとともに、関係職 員に対する研修等必要な施策 等 15）国際協力【新設】（第30条関係） ・外国政府、国際機関又は関係団体等との情報の交換その他必要な施策 等 附則 検討（附則第２条関係） ・施行後３年を経過した場合、施行の状況について検討を加え、その結果に基づき必要な措置 ・障害に応じた施策の実施状況を踏まえ、地域における保健、医療及び福祉の連携の確保 その他の障害者に対する支援体制の在り方について検討を加え、その結果に基づき必要な措置 等 子どもを取り巻く今事情－２ 日本の社会は 財政難・低福祉低負担・福祉ニ－ズの拡大 ２０１１年度一般会計予算 子どもを取り巻く今事情－３ 子ども福祉の世界では 少子化・児童福祉法・核家族・離婚 多国籍化・共稼ぎ・児童虐待 児童相談所／虐待通告件数の急増現象 子どもを取り巻く今事情－４ 特別支援教育の世界では 孤立からネットワ－キング 特別支援教育コーデイネーター 就学支援シート 新たな発達・教育課題 ① 主体性・自己選択・自己決定 ② 自己覚知 ③ 拒否・浪費・嘘・さぼり ④ Help Call ⑤「形成」から「関係」へと支援サ－ビスの在り方のSift ⑥ＡＤＬ→ＱＯＬ→ＤＯＬへの哲学的観点のSift etc. 子どもを取り巻く今事情－５ 気になる子ども達の今 障害児施設等の体系 入所施設：472ヵ所(24,567人) 通所施設：382ヵ所(14,083人) 通園事業：286ヶ所(2,050人) 児童デイサービス：1,137カ所(36,611人) 根拠法令等 肢体不自由児施設 62ヵ所 2,623人 入所施設 肢体不自由 通所施設 身 体 障 害 児 入所施設 視覚・聴覚・言語障害 肢体不自由の児童を治療し、独立自活に必要 な知識、技能を与える。 肢体不自由児療護施設 7ヵ所 249人 児童福祉法第43条の3 （最低基準第68条） 病院に入所することを要しない肢体不自由のある児 童であって、家庭における療育が困難なものを入所 させ、治療及び訓練を行う。 肢体不自由児通園施設 99ヵ所 2,777人 児童福祉法第43条の3 （最低基準第68条） 肢体不自由の児童を通所によって治療し独立 自活に必要な知識技能を与える。 盲児施設 10ヵ所 132人 児童福祉法第43条の2 視覚障害児童を入所させ、独立自活に必要な 指導又は援助を行う。 ろうあ児施設 13ヵ所 167人 児童福祉法第43条の2 聴覚・言語障害児童を入所させ、独立自活に 必要な指導又は援助を行う。 難聴幼児通園施設 25ヵ所 963人 児童福祉法第43条の2 （最低基準第60条） 強度の難聴の幼児を保護者のもとから通わせ て、必要な指導訓練を行う。 入所施設 重症心身障害児施設 125ヵ所 11,827人 児童福祉法第43条の4 重度の知的、重度の肢体不自由が重複してい る児童を入所させ、治療及び養護を行う。 通園事業 入所施設 通所施設 三 障 害 児童福祉法第43条の3 通所施設 重複（身・知）障害 知 的 障 害 児 施設（事業）の性格 重症心身障害児（者） 通園事業 A型 62ヶ所 930人 B型 224ヶ所 1,120人 補助事業 知的障害児施設 248ヵ所 9,350人 児童福祉法第42条 知的障害の児童を入所させ、保護するととも に独立自活に必要な知識技能を与える。 自閉症児施設 7ヵ所 219人 児童福祉法第42条 （最低基準第48条） 自閉症を主たる症状とする児童を入所させ、 独立自活に必要な知識技能を与える。 知的障害児通園施設 258ヵ所 10,343人 児童デイサービス 1,137ヵ所 36,611人 児童福祉法第43条 障害者自立支援法 第５条第７項 日常生活動作、機能訓練等必要な療育を行うこ とにより、運動機能等の発達を促すととも に、 併せて保護者等の家庭における療育技術の習 得を図る。 知的障害の児童を日々保護者のもとから通わ せて保護するとともに、独立自活に必要な知 識技能を与える。 日常生活における基本的動作の指導、集団 生活への適応訓練等を行う事業。 ※施設数及び在所者数は、平成20年10月1日現在 重症心身障害児（者）通園事業については、平成21年度実施箇所数及び定員 ＜発達支援の特異的課題＞ ①手帳を持たないグレイゾ－ンの子ども（発達が気になる子ども）に対する支援サ－ビスは通園関係施設での早期療育事業の役割 の一つであるが，そうしたグレイゾ－ンの子どもの場合には自己申請による契約制度には馴染みに難い部分がある。 乳幼児期の発達上の課題はダウン症に代表されるような遺伝性や先天性の疾患に帰因するもの以外に，未だ障害が十分に顕在 化しておらず確定診断には至らないことも珍しくない。従って早期診断・早期発見・早期対応への具体的行動に踏み出すことに 家族も関係者も逡巡し時期を失することもあり得る。そのための支援には特別にハイレベルな知識・技術・情報・経験とメンタリ ティを持つ人や機関によるデリケ－トな支援が不可欠である。 ②乳幼児期は発達が未分化でいろいろな機能が相互依存的であり，また医療的な課題も多く抱えていることが多い。そのために周 囲の環境に左右され易く，場合によっては命さえも大きな危機にさらされている時期であるとも言える。 発達上の各種機能の敏感期（発達の可塑性に富み，様々な機能が相互に影響しあっている）が集中しているこの時期への安定的 で適切且つタイムリ－な支援は大きな効果が期待できる。その意味では緊急性の高いサ－ビスが集中している時期である。 ③家族（母親を中心に）は我が子の育ちに不安を抱え，心身共に不安定傾向にあり人・社会・知識・情報からの孤立状態にある。 予想しなかった子育て状況に，混乱・苦悩・悲哀・失望・不安の真っ直中に放り出された感じを抱く親に対する最新・最良・最適な知 識・情報・技術での対応，さらには同じ状況に置かれた者同士の仲間づくりを中心とする社会化に向けた支援と子育てや障害 福祉についての知識情報を持たない孤立状況に対する支援は重要且つ緊急なものである。 ④家族が障害のある（またはリスク児）我が子の受容と前向きな養育体制づくりに向けた第一歩を踏み出す時期である。 子どもと日々共に暮らす家族が「障害」という事実を前向きに受け止め，共に力を合わせて生きようとする姿勢を構築する過程は家 族構成メンバ－の一人ひとりに課せられる重く，長く，苦しい課題となる。この困難さから家族そのものが崩壊してしまうことも決 して珍しくはない。障害受容の取り組み（特に父親への働きかけをはずさないでの）は早期療育事業の必須課題である。 ⑤発達上に転導性や多動性，もたつき，アンバランスさ，イレギュラさなどのある子どもは家族をはじめ周囲の人々の無理解と偏見 から被虐待児になり易い。 障害児者は人口の１０％前後であろうが，未だ社会の理解度や受容度は十分とは言えない。その事が彼らの社会参加や自立の バリア要因となっているし，それらが乳幼児や学童児に向けられたものがいじめや虐待ではないか。 ＜具体的な支援事業＞ ①社会自立参加支援事業（担当：障害に関する知識・技術・経験を持つ保育士） →集団に馴染みにくい子どもの集団社会参加への支援サ－ビスは，その形態としては個別支援→小規模集団→中規模集団→健 常児集団というきめ細かなステップが必要である。また孤立しがちな保護者の社会化を促す場としての初期段階での母子参加 集団も大きな効果が期待できる。またこの支援サ－ビスが早期療育の基本的なサ－ビス形態である。 ②発達支援事業（担当：各種療育士／理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・臨床発達心理士など） →発達支援サ－ビスとしての言語・運動・認知・社会性・感覚統合など各種機能別のニ－ズのある親子を対象とした個別対応に よるデリカシ－をもってのティ－ムアプロ－チが必要である。 ③地域生活支援事業（担当：各種療育士／理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・臨床発達心理士，保育士など） →地域の保育所や幼稚園など健常児集団でのインクル－シブな生活がより効果的に営まれる上での個別的な課題に対する専門 的・個別的な相談支援・発達支援サ－ビスや子どもの関係機関やスタッフに対する知識や技術支援を行うことが求められてい る。 ④家族・相談支援事業（担当：社会福祉士，精神保健福祉士，臨床心理士など） →混乱期にある母親を中心とする家族への支援，心理的なバリア－の大きい地域での生活支援など彼らのニ－ズと社会資源を タイムリに繋げるケア－マネ－ジメントやカウンセリングサ－ビスが必要である。 →被虐待児の早期発見，早期対応や早期予防のためのカウンセリングサ－ビス等によりその発生予防や被害の最小化が期待で きる。 ⑤健康・医療看護支援事業（担当：看護士・言語聴覚士・理学療法士など） →健康面に置いて多くの課題を抱え，またそれらがなかなか安定しない乳幼児期であることから日常の健康チェックや保護者から の健康医療相談活動，さらには偏食改善や健康維持増進面だけでなく嚥下・咀嚼機能や発声・発語機能の改善向上にもつな がる給食という摂食場面での支援サ－ビスも重要な課題である。 発達が気になる子の育ち支援における基本的課題と それらの関係樹図 障害受容の二層性 １）我が子の障害の受容 ・障害の原因 ・障害の予後 ・我が子の発達レベル ・具体的な子育ての指針 ２）障害のある我が子の受容 ・価値観の転換（強者の論理からの脱却） ・父親への働きかけ 子どもの育ち環境の変化 （社会の変化と無縁ではあり得ない） » →核家族化と孤立化 » →少子化による子育て未経験親や育児不安 » →家族のストレス » →共稼ぎ家族 » →離婚・シングル ペアレント » →国籍（多文化） » →価値観の多様化 » →子育て資源の多様化 » →子育て情報の氾濫と錯綜 » →代償療法の跋扈 » →社会規範の脆弱化 etc. 発達支援センター うめだ・あけぼの学園 医師、看護師、保育士、児童指導員、治療教育士、理学療法士、作業療法士、 言語聴覚士、臨床発達心理士、臨床心理士、視覚担当、栄養士、ケースワーカー、e.t.c. 職 員 派 遣 普通学校 職 員 派 遣 特別支援学校（地域のセンター校） 幼稚園 保育園 職 員 派 遣 特別支援学級 職 員 派 遣 学童保育クラブ 児童館 保健センター（1歳6ヶ月検診、3歳児検診 など） 子ども家庭支援センター 地域の 子ども発達センター 誕生から乳児期 幼児期 レスパイトサービスの提供 学齢期 青年・成人期 全国児童発達支援協議会 CDS JAPAN The Council of Developmental Support center，JAPAN （知的・肢体・難聴・児童デイⅠ型） 目 次 ■第1部「発達支援の意味と役割」 発達支援の意味と課題／家族支援について／親の障がい受容とメンタルヘルス／ノーマライゼーションと統合保育／アセスメ ントとチームアプローチ／個別支援計画について／就学支援について／家族支援と児童虐待／子どもの権利条約と障がい乳 幼児／自立支援協議会と地域ネットワーク ■第2部「発達支援の技法と理論」 行動分析学の考え方とその実際／ポーテージ・プログラムの考え方とその実際／ TEACCH の考え方とその実際／モンテッソー リ法の考え方とその実際／インリアル・アプローチの考え方とその実際／ AAC の考え方とその実際／非音声言語手段による 言語指導の考え方とその実際／音楽療法の考え方とその実際／感覚統合療法の考え方とその実際／脳性麻痺の運動障がい の考え方とその実際／スイミング療法の考え方とその実際／ポジショニングと環境調整の考え方とその実際 ■第3部「発達支援の日常実践」 こころの育ちを育む／見る力を育む／聴く力を育む／食べる力を育む／まねる力を育む／粗大運動面・姿勢や移動能力を育む ／“もの”を操作する力を育む／状況を理解する力を育む／コミュニケーションの力を育む／みんなと活動する力を育む ■第4部「発達支援に関わる制度」 児童福祉制度の現状とその動向／保育制度の現状とその動向〜障がい児保育を中心に／幼児教育制度の現状とその動向〜 障がい幼児教育を中心に／特別支援教育の制度とその動向／障がいのある子どもの保健医療制度とその動向／海外の発達 支援の制度とその動向／障害者の権利条約と子ども ■第5部「発達支援と医療」 “障害児医療”について／障害の発見から発達支援の開始へ／基礎疾患／日常の健康管理について／感染症対策／合併症 とその対応／重症心身障害児／救急対応／遺伝相談 子どもを取り巻く今事情－６ 気になる子ども達のこれから 障害児施設・事業の一元化 イメージ ○ 障害児支援の強化を図るため、現行の障害種別ごとに分かれた施設体系について、通所・入所の利用形 態の別により一元化。 ＜＜ 障害者自立支援法 ＞＞ 【市町村】 ＜＜ 児童福祉法 ＞＞ 【市町村】 児童デイサービス ＜＜ 児童福祉法 ＞＞ 【都道府県】 障害児通所支援 知的障害児通園施設 難聴幼児通園施設 肢体不自由児通園施設（医） 通 所 サ ー ビ ス ・児童発達支援 ・医療型児童発達支援 ・放課後等デイサービス 新 ・保育所等訪問支援 重症心身障害児（者）通園事業（補助事業） 知的障害児施設 第一種自閉症児施設（医） 第二種自閉症児施設 盲児施設 ろうあ児施設 肢体不自由児施設（医） 肢体不自由児療護施設 重症心身障害児施設（医） 【都道府県】 入 所 サ ー ビ ス （医）とあるのは医療の提供を 行っているもの 障害児入所支援 ・福祉型 ・医療型 各施設等における児童発達支援への移行イメージ（案） 児童発達支援センター 知的障害児通園施設 難聴幼児通園施設 ○ 児童発達支援（通所利用障害児への支援）に加 え、 地域の中核として地域支援を提供 （※）地域支援は、その他の個別給付（相談支援、保育所等訪問 支援）等を活用して実施 肢体不自由児通園施設 現 行 《基準の適合状況等により選択》 児童デイサービス 重心通園事業 児童発達支援事業 ○ 身近な療育の場として児童発達支援を提供 （※）現行の児童デイは、実施体制やサービス内容に多様性が あるため、実施体制等に応じた評価を報酬上で行うことを 検討。 ◆ 重心通園事業・１８歳以上の障害者への対応 （障害者施策（障害者サービス）で対応） （※）現行の児童デイにある基準該当（特定基準該当）、多機能型、経過的児童デイサービスについては、そのまま児童発達支 援の「基準該当等」として継続。また、児童デイは「放課後等デイサービス」へ移行するものがある。 （※）現行の肢体不自由児通園施設は、原則として「医療型児童発達支援センター」に移行するが、児童発達支援センターも選 択可能。 児童発達支援の整備の考え方（案） 法 児童発達支援は、 ①児童福祉施設と定義される「児童発達支援センター」 ②それ以外の「児童発達支援事業」 の２類型 ○ センターと事業の違い ○ センター、事業どちらも、通所利用障害児やその家族に対する支援を行うことは「共通」とし、 ・ 「センター」は、施設の有する専門機能を活かし、地域の障害児やその家族への相談、障害児を預かる施設への 援助・助言を合わせて行うなど、地域の中核的な療育支援施設 ・ 「事業」は、専ら利用障害児やその家族に対する支援を行う身近な療育の場 児童発達 支援センター ＜児童発達支援＞ 《 機能を横付け 》 身近な地域における通所 支援機能 地域支援 保育所等訪 相談支援 障害児支援利用 問支援など 計画の作成 の実施 通所利用障害児やその家族 に対する支援 【ワンストップ対応】 ◇ センターは３障害に総合的に対応 することが望ましいが、専門機能 に特化したものも可 児童発達 支援事業 例 知的障害、難聴、肢体 不自由、重症心身障害、 発達障害等 医療機能 ※医療型児童発達 支援センターの場合 利用者の利便性を考慮 ◆ センターで行う地域支援（相談 支援等）は３障害対応を基本 ◆対応困難な場合は、適切な機 関等を紹介・あっせん 保育所等訪問支援のイメージ（案） 新 ○ 事業の概要 ・ 保育所等を現在利用中の障害児、又は今後利用する予定の障害児が、保育所等における集 団生活の 適応のための専門的な支援を必要とする場合に、「保育所等訪問支援」を提供することにより、保育所等 の安定した利用を促進。 ○ 対象児童 個別給付のた め障害受容が 必要 法 保育所や、児童が集団生活を営む施設に通う障害児 ※「集団生活への適応度」から支援の必要性を判断 発達障害児、その他の気になる児童も対象 集団生活への 適応支援 集団生活への 適応支援 ○ 訪問先の範囲 Ｃ幼稚園 Ａ保育所 児童発達支援センター 等 保育所等訪問支援 Ｂ幼稚園 集団生活への 適応支援 相談支援事業や、スタッフ支援を 行う障害児等療育支援事業等の 役割が重要 法 ・ 保育所、幼稚園、認定こども園、 小学校、特別支援学校、その他 児童が集団生活を営む施設とし て、地方自治体が認めたもの Ｄ保育所 集団生活への 適応支援 ○ 提供するサービス 法 障害児が集団生活を営む施設を訪問し、当該施設における障害児以外の児童との集団生活への適応のための専門的な 支援その他の便宜を供与。 ①障害児本人に対する支援（集団生活適応のための訓練等） ②訪問先施設のスタッフに対する支援（支援方法等の指導等） ・ 支援は２週に１回程度を目安。障害児の状況、時期によって頻度は変化。 ・ 訪問担当者は、障害児施設で障害児に対する指導経験のある児童指導員・保育士（障害の特性に応じ専門的な支援が必 要な場合は、専門職）を想定。 （別紙１）地域における支援体制のイメージ（案） 児童発達支援センターが専門的支援のノウハウを広く提供することにより、身近な地域で障害児を預かる施設の 質の担保と量的な拡大に繋がることを期待。 都 道 府 県 障 害 保 健 福 祉 圏 域 市 町 村 域 高度な専門的支援・ バックアップ 連携・協力 発達障害者 支援センター 児童相談所 医療機関 保健所 ※医療的ケアを含む 関係機関等と連携・ 協力によ る支援機 能の充実 障害保健福 祉圏域～市 町村に １～２カ所 障害児通所支援の 提供 連携・協力 連携・協力 障害児入所施設 集団生活への適応支援 《個別給付》 児童発達支援 センター 保育所等 訪問支援 保育所等 相談支援 （児童発達支援事業 や保育所等に対す る専門的支援） 〔地域との関係〕 学校、特別支援 学校 放課後等デイ 放課後 サービス 等デイサービス 専門的支援のノウハウ提供 （支援方法の共有） 児童発達 支援事業 相談支援事業所 ＜障害児支援利用計画の作成＞ 地域支援の提供 障害児等療育支援事業 児童発達 支援事業 個々の状況に合ったサービス 利用を可能とする 児童発達 支援事業 障害児 保育所等 新 放課後等デイサービスのイメージ（案） ○ 事業の概要 ・ 学校通学中の障害児に対して、放課後や夏休み等の長期休暇中において、生活能力向上のための訓練 等を継続的に提供することにより、学校教育と相まって障害児の自立を促進するとともに、放課後等の居場 所づくりを推進。 ○ 定員 ○ 対象児童 法 学校教育法に規定する学校（幼稚園、大学を除く）に就学している障害児 ※障害児の定義は児童発達支援と同じ ※児童デイからの移行を考慮 Ｄ特別支援 学校 Ａ特別支援学校 ○ 提供するサービス 法 学校授業終了後又は休業日において、生活能 力の向上のために必要な訓練、社会との交流 の促進その他の便宜を供与 ・ 多様なメニューを設け、本人の希望を踏まえた サービスを提供。 放課後等デイサービス 事業所 ①自立した日常生活を営むために必要な訓練 ②創作的活動、作業活動 ③地域交流の機会の提供 ④余暇の提供 ◎放課後利用 ・ 家族の勤務等を考慮した 開所時間の設定 ・ 学校との連携・協働による支援 （本人が混乱しないよう学校と放課後等デイサー ビスのサービスの一貫性が必要） ◎夏休み等の長期休暇利用 ・ 午前・午後クラスなど、プログラ ムの工夫 Ｂ小学校 １０人以上 Ｃ中学校 ・ 児童デイからの円滑な移行を考慮した実施基準 を設定する方向で検討 （別紙２）年齢に応じた重層的な支援体制イメージ（案） 年齢に従い利用するサービスが変わっても、関係機関による重層的な支援が継続されることを期待。 支援の目標（例） 親子関係、日常生活、遊び、 集団等を通した発達の基礎づくり （心身、対人、言葉、ADL等） 【都道府県】 役割：・高度の 専門的支援 ・人材育成 等 児童相談所 ・ 発達障害者支援センター 等 第３次 支援機関 総合センター （医療機関、障害児入所施設、児童発達支援センター等の複合） 都道府県が設置する教育センター 等 【障害保健 福祉圏域】 役割：・専門的支援 ・地域支援 等 様々な生活体験を通じた生きる力に結びつく基礎的・ 就労、地域生活に 基本的な知識・技能の習得 つなげる支援 （教科、買物や料理等／ADL、対人、余暇等） （実習、自活訓練等） 保健所 ・ 障害児等療育支援事業 等 障害児入所施設 第２次 支援機関 児童発達支援センター 放課後等デイサービス 特別支援学校（盲ろう養護学校・幼稚部を含む）、高等学校 【市町村】 役割：・身近な地域で 早い段階から の支援 障害児相談支援／特定障害者相談支援 ・ 保健センター ・ 家庭児童相談室 等 第１次 支援機関 児童発達支援事業 放課後等デイサービス 児童発達支援以外のサービス事業所 （日中一時支援事業 ・ 訪問系サービス等（医療 的ケアの実施を含む）） 「保育所等 訪問支援」など ・生活の場で の支援 一般子ども 施策の施設 0 子育て支援サービス 放課後児童健全育成事業 保育所・幼稚園 認定こども園 学校（小中学校（特別支援学級）） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 (歳) 発達支援・よもやま話 1：個人・職種・機関として自己完結しない・させない ２：立場や職種や経験を超えた等価性の確保 ３：発達最近接領域説と自己実現 ４：ノミニュケ－ション ５：出来ないことの自慢比べはいらない ６：子どもの意見表明権 ７：健康面での自己管理も給料の内 etc. 我々支援者はそれぞれの地域にあって 子育て資源になり得ているのか ・Missionを持てているか ・Passionを持てているか ・知識・経験・情報・技術は個別化出来ているか ・学際的協働（trans-disciplinary）は組めているか ・ネットワ－キングは出来ているか ・子どもと家族の願いや思いが聴こえているか ・人やお金の所為にしてはいないか ・支援者の自己実現は出来ているか ・支援者の心身のバランスはとれているか ・お互いの情報は共有出来ているか etc. Passion と ○Passion ＝intense emotion ＝strong feeling ＝受難・殉教 ○Mission ＝伝道 ＝使命・天職 ＝派遣 Mission ３．サービス提供の基本的姿勢 児童デイサービスの中核的機能は 療育や発達の支援 サービスの中核的機能 が明確でなかった 児童デイの中核的機能 は療育や発達の支援 （発達支援） 児童デイサービスは、発達 課題をもつ児童の支援機能 の他に、障害児の放課後や 長期休暇の預かり機能もも ち、中心的に取り組むべき機 能が必ずしも明確でなかっ た。 主な対象を就学前児童とし、 発達課題のある児童に対し、 できるだけ早期の段階から 支援を行うことを中心的機能 とする。そのための適切なア セスメントと支援を実施する。 集団活動と個別プログラムの 効果的な組み合わせ 集団活動への偏り 集団活動と個別プログラ ムの効果的な組合せ 支援（指導）計画が画一的で、 集団の適応訓練などに力点 が置かれ、支援プログラム に偏りがある。 保護者や関係機関と的確な アセスメントを実施し、集団活 動と個別プログラムの効果的 な組み合わせによる計画を作 成する。 保護者や家族も支援のパートナー 家族は指導の対象者 保護者や家族も支援の パートナー （家族支援） 発達のつまずきや障害の 告知を受けてとまどい悩む 保護者の想いを受けとめき れず、児童本人だけを指導 してきた。支援の内容や方 法も保護者や家族と十分に 共有されず、支援のパート ナーとしていない。 取り組む指導内容や見通し を分かりやすく伝える工夫を し、保護者や家族へ障害受 容を促す。児童本人の発達 課題について理解が深まり、 保護者や家族の役割が確認 され、一緒に取り組む。 地域での育ちが続く支援 事業所完結の支援と コマ切れの支援 地域での育ちが続く支援 サービスの実施内容や結 果が事業所だけにとどまり、 次のステージに活用されて いない。支援システムづくり が不十分。 発達段階に応じた支援が継 続されるようにライフステー ジのつながりを重視する。家 族支援を含めた一人一人の 療育や発達の支援が地域の 支援システムづくりにつなが ることを意図してサービスを 実施する。 （地域連携） ４．サービス提供のポイント （１）早期の対応と 気軽で身近なアクセス先となるように • 乳幼児健診、保健所、保健センター、子育て支援 センターや障害児等療育支援事業等から経由さ れる事例への早期の対応 • 診断のつきにくい発達障害児への対応や発達の つまづきに気軽で身近にアクセスし相談できるよ うにする（関連情報を提供し、支援との距離感を 縮める） • 個々の発達レベルや障害特性を理解し、専門的 支援と有機的に結びつける （２）家族支援 • 家族支援のポイントは、精神的援助と子育て支援、それ らを通じて家族・保護者が障害の理解と受容を進める • 兄弟姉妹への支援を行い家族機能の維持をはかる • 福祉的、経済的支援に関わる場合や、医療的支援（例 えばリハビリテーションなど）についても、児童デイサー ビス事業所は親と専門家と連携して取り組む • 保護者自身がエンパワメントできるような、個別懇談、 お母さん勉強会（お父さんの会）などの実施に努める • 毎日通園、「母子通園から母子分離へ」など手法は様々 だが、保護者に見通しを示して合意しながらすすめる （３）支援目標の視点 （例） 【発達支援】 ・ 姿勢・運動 ・ 生活習慣（ＡＤＬ） – – – – 食事 排泄 着脱 衛生 ・ 言語（コミュニケーション） ・ 社会性 – 遊び – ソーシャルスキル 【家族支援】（家族サポート、説明と同意） 【地域連携】（医療的配慮等ネットワークの中での連携項目） – 専門的支援 （４）個別支援と集団活動 • 個別支援プログラムの立案 • 行事等の集団活動を通して本人の様子を観察する • 個別支援と集団支援の活動の違いから見える子ど もの様子、支援者の関わり、必要とされる療育内容 の点検を行う • 専門的支援が必要な場合に、障害児等療育支援事 業、発達障害者支援センター等を活用するなどして 集団活動の適応のための助言指導を受けながら進 める （５）環境への配慮 • 支援の場面では環境への配慮が必要 • バリアフリー環境の用意 • 的確な観察により構造化した環境を用意し、活動 の見通しを持たせる • 刺激を軽減し不必要なパニックを防止する （６）ライフステージのつながり • 就学にむけた支援 • 保育所、幼稚園と併用している場合支援状況の 共有を行うとともに、その後移行する際には個別 の移行支援会議を開催 • 支援のバトンタッチがスムースに進むよう、療育 や発達を支援するための定期的な会議や教育（ 特別支援教育）との連携会議などを活用 ライフステージ移行支援イメージ図 移行支 援会議 移行支 援会議 移行支 援会議 移行支 援会議 個別の移行支援計画 乳幼児期 （保育所等） 入 学 小学校 中学校 個別の教育支援計画 児童デイ 通園施設等での 個別支援計画 個別支援計画 （児童デイサービスⅡ型） 個別支援会議 モニタリング 各学校高等部 卒 業 就 労 日中活動 アフター計画 （７）地域の支援システムづくり • 就学後の生活を見通した地域のネットワークを形成 する • 子どもを取り囲む関係機関（保健師・保育所・幼稚園 ・障害児等療育支援事業、児童相談所・子育て支援 センター・ことばの教室・教育・医療機関・行政等）と のつながりと信頼関係をつくる • 機関間・職種間・官民間・役割間など上下関係を存 在させずに支援内容と連携協働する役割を確認する • 定期的な発達支援のための会議を構築するとともに 必要な場合は個別の支援事例を地域で検討する会 議を実施する ５．アセスメントのポイント 発達支援と保育支援 専門機関・専門職種による療育 被虐対児 支援児 リスク児 保育支援 発達支援 気になる児 外国人児童 いろいろな 背景の子 （１）相談支援時の状況把握 ☆主訴の聴き取りと受け止め ・・・・・・保護者の葛藤の大きさ 理解しにくい子ども 関わりにくい子ども 保護者の傷つき体験 子どもについての理解・気づきの少なさ 医療機関利用情報 発達障害のある子の 保護者の負担とリスク • • • • • 育てにくさ 関わりにくさ 理解のしにくさ 行動の問題への心配 将来への心配 子育ての辛さ・負担感 達成感・喜びの少なさ 親としての自信の喪失 適切に関わる回数の減少 （２）アセスメント ①初期状態の把握 ☆発達特性（障害特性、個人内差）の把握 「検査の数値」に表れない状態の観察 （行動、親子関係等を含めた包括的な観察） 粗大・微細運動、バランス等の動作、協応動作、 注 意力・集中力、自己制御、知覚感覚、話し方等 子ども自身の混乱や不安の把握（自尊心・自信等） 複数の検査・評価の組み合せ（ﾃｽﾄﾊﾞｯﾃﾘｰ) 田中ビネー、WISC-Ⅲ、K-ABC、DN－CAS Ｃ ＨＡＴ、ＡＳＱ、ＰＲＳ など （通常は、療育開始後に加えて実施） ⇒ 特に「気になる子」「発達障害」の正しい理解は重要 「発達の障害」分類と重複図 広汎性発達障害 学習障害 自閉症 ＡＤＨＤ 知的障害 感覚およびその統合と最終産物 （イメージ図：感覚統合Ｑ＆Ａより） 感覚 入力の統合 第１段階 第２段階 眼球運動 固有覚 触覚 言葉 姿勢 第４段階 集中力 組織力 バランス 身体知覚 自尊心 筋トーン 身体の両側統合 自己制御 重力に対する安心 感 運動企画 目と手の協応 自信 活動レベル 視知覚 学習能力 注意力 目的的活動 抽象的思考や論理的 能力 吸う 食べる 視覚 第３段階 話し言葉 聴覚 前庭覚 最終産物 母と子のきずな 触覚的心地よさ 情緒的安定 身体と脳の特殊化 （２）アセスメント ①初期状態の把握 ☆生活全般にわたる状況の把握 日常生活動作、IADL、健康、生活基盤、コミュニ ケーションスキル、社会生活技能、社会参加、 教育・保育などの生活全般にわたるアセスメント （生活場面の正確な把握） 家庭環境、保育環境、教育環境、地域環境等の 把握 （２）アセスメント ②基本的ニーズの把握 ☆ 「生活」に即したニーズ把握 家庭内での困っていること 外出時に困っていること 「園」で困っていること 将来困ると思われること （２）アセスメント ③社会資源の把握 ☆ 地域社会資源の把握 地域の活用できる資源（制度上のサービスだ けでなく、インフォーマルなものも含めて） 地域の資源を本人や家族が活用できるため には。 地域に理解してもらうには （２）アセスメント ④課題の整理 認知特性の整理 社会性・行動・情緒の発達課題の整理 環境要因の把握と整理 ⇒ 二次障害の発生機序（予測も含めて） 遅れと特異性の見極め 誤学習と未学習の視点からの理解 得意さ・強み、苦手さ・弱さの把握 97 発達障害と二次障害 本人の素因 環境 （大人） 感情の社会化の未形成 反応性愛着障害 自尊心の喪失 自己認識の未形成 傷つき体験の悪循環 二次障害 の併発 外在化表現・内在化表現 ６．サービスの評価 サービスの評価基準 視点 発 達 や 療 育 の 支 援 評価の項目 質の高い サービスの提供 評価の方法 ①利用児童の発達度や家族のサービス内容への満足度 ②要望・苦情解決の件数 ③サービスの質の第三者評価の導入 ①資格取得の促進 （キャリアアップ）による有資格者数 職員の質の向上 ②ＯＪＴ、ＯＦＦ ＪＴの実施件数 ③部内外研修、自主研修の実施件数（時間） 家 族 支 援 ①利用児童数の増減 事業の推進 ②事業所、利用者と社会資源との関係図の作成 ③他の関係機関、事業と連携した件数（支援会議） 発達や療育支援の視点による評価 • 例えば、各種の発達検査による分析などを行い、 児童の発達の伸びを評価する • 児童の生活ぶりに対する家族の評価を把握する • 家族が行う事業者評価表（例えば、満足度評価、 苦情処理件数など）に発達支援の視点を加えたも のを事業所で作成し、そのチェック度を評価する • 関係機関の事業所に対する発達支援技量の評価 を確認する 家族支援の視点による評価 • 家族にとって生活のしやすさという実感が生まれ 見通しがもてているか把握する • 家族、特に母親のストレスの予防マネジメントに ついて、どのような対応が出来たか評価する • 家族と社会資源の結びつきがエコマップ上どのよ うに拡がっているか確認する サービス管理責任者の役割 • サービス提供の視点（７項目）が実施されている か把握し、必要に応じ助言指導する • 個別支援計画の進捗状況を把握し、必要に応じ 助言指導する • サービスの質の向上のための研修やスーパー バイズ体制等について検討する • 児童デイサービス事業全体のマネジメント －職員のマネジメント －リスクマネジメント スーパービジョン スーパービジョン（super vision）とは、スーパーバイザー（指導する者）とスーパ ーバイジー（指導を受ける者）との関係間における対人援助法で、対人援助職者（医 療福祉教育現場、特に相談援助職）が常に専門家としての資質の向上を目指すため の教育方法です。大別すると、個人スーパービジョンとグループ・スーパービジョンが あり、個人は１対１で、グループは数人でスーパーバイザー（指導者）につくことをいい ます。具体的には、実際の面接場面や模擬面接（ロールプレイ）を通して、下記の3点 の機能をふるに発揮し、スーパーバイジーに対して自己の盲点について自らが気づく ことを促します。 1.管理的機能：スーパーバイジーの能カを把握し、それに見合う業務を担当させるな かで成長をはかれるように管理する。 2.教育的機能：すでに獲得している知識、技術の活用を促す方法を示唆したり、不足 している知識を指摘し課題を示す。 3.支持的機能：スーパーバイジーが業務上で出来ていることを認めるとともに、出来 ていないことに気づき、取り組もうとする意思を励ます。 出典：医療用語・福祉用語辞典 ７．サービス提供プロセスの実際 江東区こども発達センター （園 長） 田村 満子 サービス提供のプロセス （ １ ） 相 談 支 援 時 の 状 況 把 握 （ ２ ） ア セ ス メ ン ト ① 初 期 状 態 の 把 握 ② 基 本 的 ニ ー ズ の 把 握 ③ 課 題 の 整 理 （ ３ ） 個 別 支 援 計 画 の 作 成 ① 到 達 目 標 の 設 定 支 ② 個 別 支 援 計 画 の 作 成 援 （ ４ ） 個 別 支 援 計 画 の 実 施 （ ５ ） 中 間 評 価 と 修 正 会 定期的に 繰り返し ① 支 援 計 画 の 中 間 評 価 議 ② 支 援 計 画 の 修 正 ＊ ＊ 他 機 関 と の 連 携 就 学 支 援 （ ６ ） 終 了 時 評 価 ケースの概要と経過－１ 知的発達遅滞、不安・過敏傾向を伴う広汎性発達障害男児 ３歳児健診で保健相談所に繋がり、当園を紹介された。 ３歳３ヶ月時に相談面接を実施 主訴；ことばの理解はあるが、はっきりしたことばが出ない。 かんしゃくが激しい。新しい場面を嫌い人見知りが強い。 行動観察；建物に入るのを泣いて嫌がる。母親にしがみ付 いて離れない。泣き寝入りをする。 初回アセスメント時（生活年齢；３歳５カ月） 遠城寺式；移動運動・手の運動 ，基本的習慣・対人関係 ， 発語 ・言語理解 発達検査 （2:6~2:9 2:3~2:6） （1:6~1:9 1:2~1:4） （1:2~1:4 1:9~2:0） 田中ビネーV；生活年齢3歳5カ月，精神年齢1歳11カ月，知能指数56 ケースの概要と経過－２ ３歳６ヶ月から、週３回通園、1日（給食含）療育、親子分離 の療育支援を開始。3･4歳児クラス（1日定員8名）。 言語・認知個別指導（週１、45分）、生活指導（食事・着脱・ 排泄等）、集団指導（運動・集まり・音楽・造形等）を実施。 作業療法士の評価、心理検査を半年～1年で実施。 2週に1回の保護者個別面談で発達支援、身辺自立、就園・ 就学相談、育児や家庭生活について話し合った。 ４歳児から区立幼稚園に入園。介助者が2年間付く。入園後 も週３回の並行通園を継続。職員の見学の受入れ、家庭連 携支援サービスによる訪問を実施。 特別支援学級へ就学。報告書の作成及び移行支援会議を 開催し引継を行った。 （１）相談支援時の状況把握 実施方法 • • • 必要なツール 保護者の主訴（心配なこと、相談・療育 機関利用の意向など）を把握する。 • 相談受付表 • 施設案内、施設の手続き説明書 • 重要事項説明書（契約時） 主訴と質問に応じた情報の提供をする。 これまでの経過について把握する（発達 経過、利用機関、医療情報等）。 • 子どもの状態像について把握する。 • 保護者の状況（心理状況、家族状況な ど）について可能な範囲で把握する。 • 個人情報の管理については慎重に行う 事例より （3歳3ヶ月） • • • • • 主訴はかんしゃくが強い、ことばの遅 れ。 保健相談所より勧められ成長が心配。 不妊治療を実施。41週出産。第1子。 0歳児よく泣く。母乳の飲みが悪い。 人見知りが激しく父親にも懐かない。 （１）大切にしたい視点 • 気軽で身近なアクセス先になるように、施設の案内を地域に発信でき ているか。 • 相談者が初めてアクセスしたときに、分かりやいシステムと親しみや すい雰囲気をもっているか。 • 相談者の基本情報、主訴、これまでの経緯を過不足なく収集できてい るか。 • 相談者の質問や要望に適切に答えられているか。 • 必要な場合には他機関紹介ができるように、地域の情報を整理して いるか。 • 個人情報保護は職員に徹底できているか。 • 紹介元への必要な連絡（結果等）はできているか。 （２）アセスメント ①初期状態の把握 必要なツール 実施方法 • • • • 発達検査、あるいは障害に応じた適 切な評価を実施し、身体状況や心 理・発達状況など状態像の客観的な 把握に努める。 聴取により生育歴、発達歴などこれ までの状況を把握する。 必要な場合には、保護者の許可を 得て、他機関からの情報を入手する。 • 心理検査 発達検査、知能検査など （フォーマル検査） 発達評価表 （研究機関等によるもの、 施設固有のもの） 事例より • 知能検査で1歳半の遅れ。 言語課題に比べ視覚課題が良い。 • 日常的なことばの理解が弱い。 • 特定の遊び（車・回るもの）が多い。 • 人への関わりが少ない。 • 触覚への過敏さが見られる。 （２）ー① サービス管理責任者の視点 • 適切な評価ツールを使用して実施しているか。 • 他機関の評価、保護者からの情報を含め、評価に必要な情報収 集ができているか。 • 評価の結果を、保護者に分かりやすく説明しているか。 • 評価の結果が、療育に活かせるようになっているか。 （２）アセスメント ②基本的ニーズの把握 必要なツール 実施方法 • 相談時の面談、初回アセスメントの情 報等を整理して、子ども、母親、父親、 それぞれのニーズを把握する。 • それらのニーズにずれはないか、その 有無を把握する。 • 面談時の情報、発達評価結果 事例より • 子どものニーズ 生活面、対人面含め発達支援が必要。 • 母親の主訴 思うように行かないとすぐかんしゃくを起 こす。話が分かるようになって欲しい。 • 父親の主訴 わがままなのだと思う。母親の育て方が 悪い。もっと厳しくした方が良い。 （２）ー② 大切にしたい視点 • 子どもの発達ニーズが適切に把握できているか。 • 父親、母親、家族の思いを丁寧に聞き取り、理解し、主訴と して把握できているか。 • これらを合わせて、家族支援のニーズを把握できているか。 （２）アセスメント ③課題の整理 実施方法 • 基本的ニーズの把握に基づき、課 題を整理する。 必要なツール • 支援項目ごとの課題の整 理表 事例より • 支援項目ごとの内容と方法は、保 護者の同意を得ながら進める。 • 併用する他の機関がある場合は、 必要に応じて、他機関と役割分担 と協働による支援を実施する。 ＜子どもの状況＞ ・全体的発達支援：運動・認知・社会・言語 ・就園に向けた身辺自立の獲得 ・不安軽減への対人関係の育成 ・感覚統合評価を含めた過敏さの軽減 ＜家族の状況＞ ・子への発達状況理解と関わり方の支援 ・父親‐母親の育児への協力関係づくり ・母親の育児負担感を軽減 （２）－③ 大切にしたい視点 • 列挙された課題に優先順位を付けて整理ができているか。 ＊緊急度、効果、般化度 • 家族支援についても同様に整理できているか。 • 発達支援の課題と家族支援の課題の関係性を整理しているか。 • 実施可能性を想定して課題整理しているか。 • 他機関との連携・役割分担が確認されているか。 （３）個別支援計画の作成 必要なツール 実施方法 • 支援項目の課題に基づき到達すべき長 期目標と短期目標を定める。 • 時間（支援期間）と領域（支援内容）とい う２つの観点から個別支援計画を作成 する。 • 到達目標は、時間軸を通して段階を踏 んで達成される。 • 保護者の意見や希望を確認しながら作 成し、保護者の同意を得る。 • 個別支援計画表 事例より ・長期目標（1年） 生活や集団に加わる力が育ち、身近な 人との関りが持てるようになる。 ・短期目標（3～6カ月） 園生活に合わせ生活リズムを作る 部分的に生活動作を自分で行う 特定の大人と安定した関係を築く 簡単な日常指示の理解を育てる （３） 大切にしたい視点 • 長期目標と短期目標が適切な期間で設定されているか。 （短期：３か月前後～期間が長すぎる目標は具体性がないことが多い） • 目標と課題内容は分かりやすく、具体的で、実施可能か。 • 発達支援３、家族支援１、地域連携１は必ず考えよう。 • 多重性、相互性を活かした支援の組み立て。 • 育ちの特長・芽生えを活かしているか（ストレングス）。 • 分かりやすく文章化し、保護者に渡しているか。 保護者・子どもの立場に立った表現 ポジティブ表現 • 保護者の同意を得ているか。保護者の同意は選択可能な状況・条件の中 で行われているか。 （４）個別支援計画の実施 実施方法 • 支援スタッフはお互いに情報交換しな がら支援を実施する。 • 支援のペースやスケジュールについて は、保護者の同意を得て実施する。 • 設定された目標を、効率よく達成するこ とに努める。 必要なツール ケースファイル、各記録用紙、評価記 録用紙、支援実施一覧表など 事例より ＜療育実践＞ • 担当制による生活及び集団活動への支援 • ＯＴ・心理の個別評価の実施と結果につい て報告とクラスへのアドバイス • 週1回の言語・認知個別学習の実施 • 療育修了後に日々の振り返りを実施 ＜保護者関係＞ • 定期的な個別面談で療育状況を伝える • 療育見学・参加や日曜父親参加を実施 • クラス懇談会・保護者会の実施 （４） 大切にしたい視点 • 支援内容は計画通りに実施されているか。 • 支援の記録が残されているか。 • 支援内容と方法は、目標達成に効果がありそうか。 • 支援スタッフの相互連携がとれているか。 • 保護者が意見や希望を伝えることができているか。 • 安定した出席率となっているか。 （５）中間評価と修正 ①個別支援計画の評価 必要なツール 実施方法 • 時期（段階）ごとに、到達目標達成 度を評価し、分析する。 • 保護者からのサービス評価を取り 入れる。 • 保護者の要望や状況の変化につ いては、常時情報を得るようにす る。 • • • 中間評価記録表 療育アンケート 必要に応じて発達評価など 事例より（半年中間評価実施） ＜子どもの様子＞ • かんしゃくが減り、大人に甘えるようになる • 着脱や食事を自分でやろうとする • 集団活動に興味を示し大人と参加する • 簡単な指示のことばやサインに気付く ＜両親の様子＞ • 笑顔が増え気持ちが伝わりうれしい。関わ り方が分かってきた。発語が育って欲しい。 （５）－① 大切にしたい視点 • 設定した期間（短期目標）ごとに中間評価を実施している か。 • 設定した期間以外でも、常に発達ニーズや保護者ニーズ の変化に気を付け、必要に応じて中間評価と修正を加える ことができているか。 • 保護者の満足度、要望、苦情を知る方法を設定している か。 （５）中間評価と修正 ②個別支援計画の修正 実施方法 • 到達目標に達成できていない場合は、 その原因を分析的に考え、新たな目標 設定をしていく。 必要なツール • 個別支援計画の修正、変更記録表 事例より • 修正にあたっては、 担当者間で連携を 取る。必要に応じて、他の視点からの 助言を得る。 ＜園内関係者会議の実施＞ ・・・新たな目標に向けた役割分担の確認 • 保護者に修正や変更の同意を得る。 生活担当；生活の見通しが育ってくる。 生活場面で達成する部分を決める。 集団担当；対人関係が育ち、かんしゃくが減 る。参加し易い活動場面を設ける。 言語担当；言語や動作サインの理解が育 つ。発声遊び、出易い音の模倣遊び促 進。 ＯＴ担当；触覚や前庭覚の過敏は軽減してい る。触・前庭感覚過敏の改善を継続。 （５）ー② 大切にしたい視点 • 中間評価に基づき、適切な修正ができているか。 • 適切なスタッフで検討会議を開催しているか。 • 必要に応じて、修正内容の検討のための評価を実施している か。 • 保護者の意見を聞き、同意を得ているか。 • 修正結果を文章化できているか。 （６）他機関との連携 必要なツール 実施方法 • 併用機関について、内容、日程、担当 者等を正しく把握する。 • 電話、報告書、訪問等、必要に応じた方 法で連携を取る。 • 連携の希望の有無、その方法と内容、 時期については、保護者と十分に話し 合いながら実施する。 • 個人情報保護の視点と発達支援、家族 支援の視点から、伝えるべき内容と伝 えるべきでない内容について吟味する。 • • • 連携希望書 他機関連携記録 報告書 事例より ＜幼稚園との機関連携＞ • 文書報告や電話連絡での開始時連携 • 児童デイサービス家庭連携支援を活用 した幼稚園訪問、担当保育士の来園に よる連携 • 支援内容、状態や配慮点、集団活動参 加、友達関係作りなどを話し合う。 • 互いの機関理解、役割分担、協力関係 作り （６） 大切にしたい視点 • 必要な時に、主体的に、連携が実施されているか。 ＊連携の目的・・・そのための課題の整理 ＊連携する機関・人 ＊連携の方法 ＊頻度 ＊役割分担とキーパーソン • 保護者の希望、相手機関の希望を把握してるか。 • 地域ネットワークの視点で連携しているか ＊ヴィジョン・アクション・フィードバック・連携ツール • 個人情報保護の視点を持って行っているか。 （本人主体・倫理の共有） （７）就学支援 実施方法 • 保護者への情報提供 • 保護者が悩みや考えを話し合える場 の提供。 • • 担当者が意見や考えを伝えるのでは なく、家族で話し合い、情報を収集し、 子どもにとって適切な場を選択してい くプロセスを支える。 このプロセスを通して、子どもを、地 域をより理解できるように支援する。 必要なツール • 各区市、都の特別支援教育体制に関 する情報 （就学相談、巡回相談、学習支援体 制など） • 学校情報 （学校公開日程、教育内容など） • 就学支援シート 事例より 就学時；保護者相談を頻回に実施。就学相 談を受けて、特別支援学級に就学した。 （７） 大切にしたい視点 • 就学に関する相談支援が、実施されているか。 （就学を迎える児全員に対して） • それは、保護者の主体的な行動・選択を支えているか。 • 地域の学校情報、最新の特別支援教育の体制やサービスについ て把握し、整理しているか。 • 就学に向けての企画が、タイムリーに実施できているか。 就学支援のプロセス（課題解決プロセス） • 気持ち・考えの整理・・なぜ○○学校に行かせたいか • 情報の収集・・資料の集め方、見学、体験等 • 情報の整理・・子どもにとっての長所と短所 • 子ども理解の再整理と親の希望（価値観）の整理 ・・ここが一番苦しい • 選択・・選ばなかったことの補償の方法 • 希望が満たされるための交渉、関係作り • 振り返り • このプロセスを支え課題解決の姿勢と方法を伝えていくことが、就学支援 • このプロセスに両親／家族の参加を促すことが、家族支援につながる。 • この姿勢とスキルは、その後の選択場面に活かされていく。 • この姿勢とスキルは、やがて子ども自身の生き方に活かされていく。 就学支援に含まれる意味 • • • • 障害理解と受容 エンパワメント カウンセリング 家族機能の育成・回復 なぜ「就学支援」が効果的か • • • • • • 全員が通過する課題 テーマと目標（学校決め）が明確 選択肢（学校）が絞られている 日程と期間が定められている 家族全体のことを考えられる 継続的に振り返りができる（結果検証） （８）終了時評価 必要なツール 実施方法 • 到達目標達成度を含めた個別支援計画 全体を客観的に評価。 • 終了時評価表 事例より（5歳児終了時） • • • サービス提供はスムーズに行われたか、 また、行われなかった場合の原因は何か を評価。 ・かんしゃくはなくなり人との関係もある程 度上手に取れるようになってきた。 ・集団生活の基本的ルールを理解して場 に合わせ行動できるようになってきた。 利用者の状態の変化・満足度などの観 点から評価。 ・ことばが育ち、要求や要望、様子等を他 者に対して表現するようになった。 ・予定外の場面に不安を示すが、視覚的な 同様のケースの個別支援計画作成に評 手がかりも使い伝えると、軽減する。 価を活かす。 ・触覚・前庭覚過敏はあるが軽減している。 ＊父は3年間日曜参観に出席。父母で育児を 協力して行い、就学へも共通理解が出来 た。学校・地域活動に家族で参加している。 （８） 大切にしたい視点 • 到達目標の達成度はどうか。 • 適切なサービス提供ができたか。 • 利用者の満足度はどうか。 • 事例としてまとめ、今後の参考としているか。 参考資料 障害者総合福祉法の 骨格に関する総合福祉部会の提言（抄） －新法の制定を目指して－ 平成23(2011)年8月30日 障がい者制度改革推進会議総合福祉部会 Ⅲ－２ 障害児 障害児合同作業チームは「障害者制度改革の推進のための基本的な方向性について」(平成22(2010) 年6月29日閣議決定)で示された次の2点について、論点整理をした。 ・地域の身近なところで提供されるべき障害児やその保護者に対する相談支援と療育等の在り方につ いて ・障害児への支援が、利用しやすい形で提供されるための具体的方策について １ 児童福祉法関係 【表題】権利擁護 【結論】 障害児を含むすべての子どもの基本的権利を保障する仕組みの創設が望まれることから、児童福 祉法でオンブズパーソンを制度化するよう、現行法に基づく権利擁護システムの検証を引き続き進め 、社会保障審議会児童部会に検討の場を設け、制度の在り方について検討を進めるべきである。 【説明】 子どもは、児童福祉法に規定されている理念を踏まえ、ひとしく愛護されなければならないことはもとより、権 利の主体とされなければならない。 障害の有無や程度にかかわらずすべての子どものための権利擁護の仕組みを市町村に設けるために、オン ブズパーソンを、国連の児童の権利に関する委員会の勧告(CRC/C/JPN/CO/3, 2010.6.)を踏まえ、児童福祉 法での制度化を目指して検討の場を設けるべきである。 障害児は、契約当事者が保護者であり、特に、施設への入所については家庭生活を奪われることにもなるた め、子どもの視点から最善の利益を保障できる権利擁護の仕組みが必要である。既に自治体で取組まれてい る先行事例等もあることから、社会保障審議会児童部会で検討を進め、オンブズパーソンの制度化を図るべき である。 【表題】早期支援 【結論】 ○ 母子保健法に基づく障害の早期発見を、保健指導や医療の保障にとどまらず、障害児が地 域の子どもとしての育ちを保障されるよう、児童福祉法の子育て支援事業と連携し実施するべき である。 ○ 健康診査等による要支援児に対しては、家庭への訪問・巡回等、家庭での育児支援や児童 一般施策の活用を基本的な在り方とし、児童及び保護者の意思に基づいて、児童発達支援センタ ー、医療機関及び入所施設等を活用できるよう児童福祉法に定める必要がある。 【説明】 母子保健法は、学校保健安全法、児童福祉法等に基づく事業と協調するよう規定されているが、 現状は、障害の発見から療育や特別支援教育へと「特別な支援過程」につながるだけのことが多い 。障害の発見を地域の子育て支援、さらに地域の学校への就学につなぐことの出来る制度設計が必 要である。 【表題】障害を理由に制限されない一般児童施策 【結論】 ○ 児童福祉法の保育所の入所要件には、障害を理由に利用を制限する規定がないことを踏まえ、 今後の「総合施設(仮称)」及び「こども園給付(仮称)」の制度化において、障害児の入園が拒否さ れないように応諾義務を課す必要がある。また、必要な支援が確保されるよう、必要な規定を児童 福祉法「総合施設法(仮称)」及び「こども園給付(仮称)」に係る新法に設ける必要がある。 ○ 障害児が、児童福祉法の放課後児童クラブへの参加を希望する場合には、障害を理由に拒否さ れるべきではない。また、指導員の加配や医療的ケアを必要とする子どもには看護師の配置や移動 支援等、必要な支援が講じられるべきである。 【説明】 児童一般施策と障害児施策の両方があることによって、障害児が児童一般施策を利用しにくい、 あるいは利用できないということがないようにするべきである。 子ども・子育て新システムの「子ども・子育て会議(仮称)」や「新システム事業計画(仮称)」等も 、上記の理念の下に検討が進められるよう障害児、家族及び支援者が参画し、障害を理由に利用が拒 否されないよう、かつ、必要な支援が確保されるよう児童福祉法、「総合施設法(仮称)」及び「こど も園給付(仮称)」が制度化されるべきである。 放課後児童クラブについても、同様に整備されるべきである。 【表題】療育 【結論】 ○ 障害者基本法の「可能な限りその身近な場所において療育その他これに関連する支援を受け られるようにするため」の規定を踏まえ、児童福祉法の療育の規定を整理するべきである。 ○ 地域社会の身近な場所において専門性の高い療育(障害児に対する発達支援、育児支援、相談 支援及び医療的支援)を利用できるように、児童福祉法の見直しを行う必要がある。 【説明】 障害児の個々の特性を踏まえた専門性の高い療育を身近な地域で得られるようにすべきである。 児童福祉法に「療育の指導等」が規定されているが、規定の仕方が狭いため、地域社会の身近な場 所で、思春期までの継続した療育が利用できるように整理すべきである。 【表題】通所による支援 【結論】 ○ 児童発達支援センターは、地域の障害児を受け入れ、専門的療育を行うのみならず、積極的に地 域に出向いて、家庭や児童クラブ等で障害児支援を行うことができるよう児童福祉法の必要な見直し を行うことが必要である。 ○ 地域における障害児支援の機能強化を促進するために、保育所等訪問支援事業、巡回支援専門員 整備事業及び障害児等療育支援事業の拡充を図るとともに、障害児支援の専門性を相互に提供し合え るようにするべきである。そのために、保育所等訪問支援事業の対象に児童発達支援事業および同セ ンターも加えることが求められる。 • 児童発達支援センターは、様々なニーズのある障害児に対応できる職員配置基準が必要であるた め、保育士及び児童指導員に加え看護師や療法士等の専門職を適正に配置できるようにする。 【説明】 障害児が地域の身近な場所で、必要な支援が利用できるようにするためには、児童発達支援センター 等の機能強化が必要になっている。とりわけ、人口過疎地域においては、深刻な課題である。機能強化のた めに、児童発達支援センターが地域に出向いて支援を行えるようにすべきである。また、これまで障害児通 園施設が障害種別に分かれて培ってきた「専門性」を、他の児童発達支援センターや放課後等デイサービス 事業所等に提供して相互のレベルアップを図ることに加え、福祉型センターには看護師や療法士等を、医療 型センターには保育士等の必要な職員を確保して発達支援機能を向上させるべきである。 【表題】障害児入所支援 【結論】 ○ 障害児の自立生活にむけて、「自立支援計画」の策定を障害児入所施設に義務付けること。その 根拠規定を児童福祉法、児童福祉施設最低基準に設け、運営ガイドラインを整備するべきである。 ○ 入所時、入所後であっても、地域の子どもとして意識されるよう、児童相談所等に加え、市町村 も関与できるようにすべきである。 ○ 地域生活への移行にあたっては、在宅生活が可能となるよう地域資源を整備し、家庭に帰れない 場合でも、障害児専門の里親制度の拡充や障害児を対象とするファミリーホーム等、できるだけ家庭 に近い養育環境を整備すべきである。また障害児入所施設の小規模化やユニット化を促進することが 求められる。 ○ 新生児集中治療室(NICU)から在宅生活への移行において、障害が発見された直後の親に対する カウンセリングや、養育指導等の移行支援を担っている医療型障害児入所施設の母子入園支援は有効 であることから、これを拡充するべきである。 ○ 入所施設は、社会資源の一つとして、保育所を含む地域機関や家庭への訪問、巡回型の支援が行 えるようにし、すべての障害児入所施設にショートステイ枠を増設するべきである。 【説明】 児童養護施設等に義務付けられている自立支援計画は、障害児入所施設には義務付けられていない 。障害児入所施設に児童相談所等との協議にもとづき将来の自立生活に向けた「自立支援計画」の策 定を義務化するべきである。地域の子どもとして育つことができるよう、市町村も入所決定等で関与 できるようにし、長期休暇等のように自宅で過ごす際に、措置で入所した子どもであっても居宅サー ビス等、必要なサービスを利用できるようにすべきである。 入所施設は、小規模化し、できるだけ家庭に近い環境で養育できるよう整備するべきである。そのた めに、地域移行が可能となるようショートステイ枠の創設やファミリーホーム等の環境整備が必要で ある。 【表題】地域の身近な場所での相談支援体制 【結論】 ○ 相談支援は、障害が特定されない時期から、身近な地域の通いやすい場で提供されるようにすべき である。障害児に固有のサービスと児童一般施策との併行利用に当たっては、相談支援事業者でのサー ビス利用の手続を簡素化し、本人・保護者の同意に基づいて福祉サービスの代理申請を可能にすること など、障害児と家族のための利便のためのワンストップ化を進めることが求められる。 ○ 地域子育て支援拠点事業に、専門的な研修を受けた相談支援員を職員として配置し、障害児相談支 援事業所と連携を図ることが必要である。 【説明】 相談支援は、地域の身近な場所においてワンストップ型で提供されなければならない。相談支援事業 者でのサービス利用の手続の簡素化が必要である。また、障害児に関する相談に対応できる職員の養成 が必要である。 【表題】ケアマネジメントと「個別支援計画」 【結論】 ○ 「個別支援計画」は、障害児・家族にとって身近な地域における支援を利用しやすくするため、 福祉、教育、医療等の利用するサービスを一つの計画として障害児相談支援事業所が策定するべきで ある。6カ月程度の適当な期間で見直され、中期・長期的な見通しをもちつつ、支援の調整、改善が図 られケアマネジメントされるよう児童福祉法の必要な見直しを行うことが求められる。 ○ 「個別支援計画は、必要とする支援を受けつつ、障害児が意思(自己)決定したものに基づき、策定 されるべきである。個別支援計画に障害児の意見表明の欄を設け、被虐待児童の場合を除き、保護者 の同意なくしては実行できない仕組みの構築が求められる。 ○ 乳幼児期の「個別支援計画」は、保護者・きょうだいへの支援を含むものとして策定されるべき である。 【説明】 障害児に対するケアマネジメントは、単にサービス利用計画の策定にとどまらず福祉、教育、医療 等の総合的な計画として策定され、必要な期間で見直され、サービス調整を障害児及び保護者の同意 のもとに行うべきである。 その際、「地域での育ち」を促進し、きょうだい支援を含めたものとするとともに、特に乳幼児期に は保護者への「育児支援」を含めるべきである。 【表題】要保護児童対策地域協議会と地域生活支援協議会の連携 【結論】 ○ 児童福祉法の要保護児童対策地域協議会と障害者総合福祉法の地域生活支援協議会(子ども部会) とで検討が重なる子どもについては、保護者の同意の下に合同で協議会を持てるようにすべきである 。 【説明】 要保護児童対策地域協議会と地域生活支援協議会が、それぞれに障害児の検討をするのではなく、一 元化すべきである。また、要保護児童対策地域協議会の構成員として、障害児福祉関係者(障害児相談 支援事業所や児童発達支援事業所等)が加わり、検討できる体制を整えるべきである。 【表題】家族支援ときょうだい支援 【結論】 ○ 障害児が家族の一員として、地域の子どもとして成長できるよう、児童福祉法において育児支援 、家族支援を行うべきである。保育所等訪問支援事業の対象に「家庭」を加える必要がある。 ○ きょうだいのグループ活動等を支援し、障害児ときょうだいが一緒に参加できる事業を児童発達 支援センター等が実施できるよう児童福祉法の必要な見直しを行うべきである。 【説明】 障害児のいる家庭の孤立化を防ぐために、保育所等訪問支援事業の訪問対象に家庭を加え、保護者 への障害理解、育児支援、家族支援等を行うべきである。また、きょうだいへの支援は現在のところ 事業化されていないことから、活動支援や一緒に参加できるプログラムを実施できるようにすべきで ある。 ２．学校教育法関係 【表題】寄宿舎 【結論】 ○ 特別支援学校の寄宿舎の本来の目的は通学を保障することにあり、自宅のある地域社会から分離 されないよう運用されるべきである。寄宿舎の実態を調査し、地域社会への移行に向けた方策を検討 する必要がある。 【説明】 寄宿舎は本来広域学区である特別支援学校への通学保障のために設置されたものであるため、学校 が休みになる土・日や長期休暇は家庭に戻るように、運用されるべきである。寄宿舎については、小 舎制に再編することや、ファミリーホーム等から通学できるようにすることも含め、今後の在り方を 検討すべきである。手話等の習得には一定の集団形成が必要であるという指摘があることから、寄宿 舎の在り方を検討する際にはこの点を考慮する必要がある。
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