人工呼吸からの ウィーニング JSEPTC_Nursng 目標 • 長期人工呼吸が患者へ与える影響を述べる ことができる。 • どのような状態であればウィーニングでき るのかを述べることができる。 • ウィーニング中の観察点を述べることがで きる。 JSEPTC_Nursng 長期人工呼吸の影響 • 人工呼吸器離脱遅延による合併症リスク上昇。 人工呼吸器関連肺炎 気道損傷 廃用症候群 深部静脈血栓症 など →QOL低下、医療費上昇。 • 人工呼吸が長期化すると離脱も困難になる。 できるだけ早く離脱することが重要 ウィーニングの開始 • 人工呼吸器が必要となった病態が改善傾向あるいは 安定状態にある。 例えば、炎症の沈静化、出血がコントロールされている など • 呼吸・循環動態を含む全身状態が安定化しているあ るいは安定している。 例えば、酸素化が十分、循環作動薬の使用がないか少量、新たな 不整脈の出現がない など • 精神状態が安定化しているあるいは安定している。 例えば、不穏がない、指示動作が可能、鎮静剤が必要ない など 毎日、患者にとって人工呼吸器が必要なのか そもそもなぜ人工呼吸管理を始めたのかを考えよう！ 人工呼吸器管理の目的 • ウィーニング中は人工呼吸器からのサポー トが徐々にあるいは一気になくなる →人工呼吸器管理の目的を考えてみよう 人工呼吸器管理の目的 ①酸素化の改善 ②換気の改善 ③呼吸仕事量の改善 （④気道の確保） ウィーニング中の観察① -酸素化について• 酸素化の規定因子は、FIO2、平均気道内圧 • 平均気道内圧は呼吸器設定でコントロールできないので、 PEEPで調整している • FIO2やPEEPを変更したら酸素化の指標（SpO2、PaO2、 P/F比 など）を評価する • FIO2だけ下げてもP/F 比は保たれる→P/F 比を計算 • FIO2変更後、P/F 比が大きく変化する場合は、平均気道内 圧が変わっていないか確認する →平均気道内圧に影響を与えるのは、PEEP、呼吸回 数、吸気圧、吸気時間など ウィーニング中の観察② -換気について• 体内の二酸化炭素を体外へ排泄するために、換気をする。 • 換気量が増えれば、PaCO2は減り、換気量が減れば、排泄 できないので、PaCO2が増える。 • よって、換気の指標になるものは、一回換気量、呼吸 回数、分時換気量、PaCO2 などがある。 • 分時換気量は、一回換気量×呼吸回数で求められる。 • 換気刺激は、PaCO2の増減だけではなく、酸塩基平衡 も影響するため、pHを含め、全体的な患者の状態を 考える必要がある。 ウィーニング中の観察③ -呼吸仕事量について• 呼吸仕事量とは呼吸に必要なエネルギー • 呼吸仕事量増加＝再挿管の可能性増加 • 呼吸筋使用の増加の指標 呼吸回数の増加、肋間の陥没呼吸、胸鎖乳突筋な どの呼吸補助筋の使用、胸骨上窩の陥没 など • 呼吸仕事量が増加している原因は？ 「肺が膨らみにくい？」 弾性抵抗増加 「気道が細い？」 気道抵抗増加 弾性抵抗と気道抵抗に対する仕事 弾性抵抗に対する仕事 弾性抵抗が増加するとき ＝コンプライアンスの低下 無気肺、ARDS、胸水貯留 など 気道抵抗に対する仕事 気道抵抗が増加するとき 分泌物の貯留、 気管平滑筋の収縮 など ウィーニング中の観察④ -気道について• 抜管後に患者が自分で気道を確保できるか？ • 観察項目 意識レベル 舌根沈下の可能性 咳嗽力 喀痰の排泄状況 喀痰の性状（粘稠度、乾燥度など） 抜管後に自己排痰できるか RSBI: Rapid Shallow Breathing Index • ウィーニングの失敗を予測する指標 「Rapid」… はやい 「Shallow」… 浅い 「Breathing」… 呼吸 単位に注意！ RSBI=呼吸回数/一回換気量（L） • RSBI＞105 人工呼吸器からの離脱に失敗する可能性が高い 例えば、呼吸回数35回、一回換気量300mlの場合 RSBI=35/0.3＝116.66…（＞105） この呼吸回数と一回換気量であれば、 人工呼吸器からの離脱は失敗する可能性が高い まとめ • 人工呼吸器管理が長くなると、鎮静剤や人 工気道による合併症が生じる可能性が高く なり、人工呼吸器からの離脱も困難になる。 • 人工呼吸器からのウィーニング開始が可能 か、毎日評価する。 • ウィーニング中は、人工呼吸器の補助が 徐々にまたは一気になくなるので、患者が それを補うための能力があるか査定する。 JSEPTC_Nursng 付録１ ウィーニングのフローチャート ウィーニング可能か？ YES SBTの実施 SBTに耐えられているか？ YES 抜管の準備ができているか？ 気道の開通状況 分泌物の排泄の可否 YES 抜管する NO 人工呼吸を継続 原因に対する治療を続ける SBTの準備ができているか毎日再 評価する SBT失敗の場合は元の人工呼吸器 設定に戻し、24時間休息させる NO 人工呼吸を継続 離脱できない原因を考慮する 気管切開の評価を考慮する NO 付録２ 自発呼吸トライアル Spontaneous Breathing Trial: SBT • 患者に自発呼吸をしてもらい、患者が自発呼吸が可能かどう か評価する方法 • SBT中は呼吸状態・バイタルサインに変化がないか観察 • 方法は主に以下の３つ ①Tピースを介した自発呼吸 注意！ 人工呼吸器からの補助がない自発呼 吸を評価できるが、アラームや継続 的にTVなどのデータが評価できない ②PEEP 5cmH2O、PS 0−10cmH2OでのPSV ③ATC（Automatic Tube Compensation） 気管チューブによる気道抵 • 評価する時間は30−120分間 抗を打ち消す
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