認知症高齢者に対する作業療法士の生活支援のための着眼点 -2000～2007年の日本作業療法学会誌を手がかりにして- 平成20年６月20日第42回日本作業療法学会於：長崎県立総合体育館田島明子（東京都板橋ナーシングホーム、立命館大学大学院院生）仲口路子（藍野大学医療保健学部、立命館大学大学院院生）天田城介（立命館大学大学院）はじめに • 演者は、2006年に、介護老人保健施設の作業療法士の問題関心を探ったところ、認知症高齢者に簡便に使え・感度の良い・ＱＯＬに着目した評価法の検討は最も演題数が多く、評価法の開発は老健で働くＯＴにとって火急の問題であることがわかった1)。 • 認知症高齢者における作業療法の効果検討は期待されるところだが、認知症高齢者への支援の効果指標として用いられているＱＯＬ概念そのものの定義があいまいである。 • そこで本研究では、認知症高齢者のQOL理論モデル構築の一助として、対象者の生活を支援する専門家である作業療法士が、認知症高齢者に対して行う生活支援のための多様な着眼点の諸相を明らかにした。１）田島明子，2006，「老健の作業療法に対する作業療法士の問題関心－日本作業療法学会誌抄録を手がかりとして－」，第１７回全国介護老人保健施設熊本大会．パワーポイント：http://www.ritsumei.ac.jp/acd/gr/gsce/2006/1110ta.ppt 対象 2000～2007年の日本作業療法学会誌から、タイトルに「痴呆」「認知症」の記載のある文献を抜粋（206件）し、その中から、さらに、「介入と生活への効果」が主たる内容となっている文献（114件；2000年10件、2001年17 件、2002年17件、2003年７件、2004年16件､ 2005年17件、2006年16件、2007年14件）を対象とした。分析方法 1. KJ法を参考にし、各文献を生活問題・介入方法に注目しつつ全体的内容をまとめたものをカード化した。 2. それらを内容の類似性でグルーピングしたところ15グループが生成された。 3. さらにそれらを内容の関連性で分類し、最終的に６カテゴリーに整理された。結果１作成された１５グループと６カテゴリー６カテゴリーは以下のとおりである。15グループは「」で示し、アルファベットをあてはめた。「→」は右項目が左項目の下位項目であることを示している。（）内はカード（文献）数である。１対象者理解の視点 • 「ａ重症度・タイプに応じた関わり」（７） • 「ｂニーズ・自己意志に基づいた作業活動の提供」（４） • 「ｃ本人世界の理解、それをこわさない対応」（９）２対象者への介入の視点 • 「ｄ身体保全」（１１） • 適応的な活動性を引き出す 1) 作業活動の導入：「ｅ脳活動賦活」（８）「ｆ外部刺激」（７）「ｇ作業活動」（１１） 2) 「ｈ安心の場の提供」（１１）→「ｉなじみの環境・活動」（８） • 「ｊ他疾患へのアプローチの際の工夫」（６）３介入規模・時間の柔軟な活用 • 「ｋ訓練時間・頻度を増やす」（３） • 「ｌ集団・個別・ユニットケア」（１１）４介護者負担のための支援 • 「ｍ介護者負担のためのインフォーマル・公的サービスの活用」（４）５「ｎチームによる関わり」（３）６「ｏ多様な介入が可能な場としてのデイケアの活用」（１１）結果２グループ名１５グループの内容内容ａ認知症による症状を生活・行動障害や重症度により類型化し、類型化に応じた介入を行おうとする研究をグルーピングした。ＯＴ協会版アセスメントを使用している研究が複数あった。ｂｃ作業遂行への動機づけや主観的な満足を目的とした介入をグループ化。ＣＯＰＭ理論を用いた介入が複数あった。また環境と感情の関係を数量化した研究もみられ、それも含めた。ｄ生活問題としては、嚥下・摂食障害、食事動作による失行症状、転倒、食事時の道具の使用、食事環境などである。それらに対する介入の効果。「ともに食事をとる」ことで、摂食状況がよりわかり、楽しくとれたなどの報告も含めた。ｅｆ無表情、無感情、意欲・関心低下、不穏、興奮などへの介入手段としての、感覚統合アプローチや、前頭前野訓練、前庭刺激、触感覚などの感覚刺激によるアプローチをグルーピングした。ｇ具体的な作業活動に注目した研究報告をグループ化。相互交流､情緒安定、有能感・達成感・満足感などを目的として、回想法、園芸活動､化粧､コラージュボックス、音楽活動、仕事としての作業活動、自分史づくり、絵手紙活動、レクリエーションなど、様々な作業活動が取り組まれていた。ｈ肯定的感情を指標とし、パラレルに作業関係を設定するなど、適応しやすい作業・場の設定を行い、孤独感を回避し、「安心できる場を提供しようとした／できた」、という報告をグルーピングした。本人の行動に介入するのではなく、本人の意味世界を探り、周囲や環境の補いにより、結果的に、環境への適応に導きこうとするような内容をグルーピングした。自発性、情緒的反応等を期待した、乳児行動のVTRや、ビデオ鑑賞、動物型玩具、動物介在療法､ペットロボット、集団体操、人形、AIBOなどによる、主にビデオ、玩具､動物による介入についての報告をグルーピングした。結果２１５グループの内容・つづきグループ名内容ｉ茶の間のような環境・畳部屋、買い物、着物の着付け、ライフストーリーからのアクトとして生け花・花作り、家電の使用など、その人のなじみの環境・活動を取り入れたことで、手続き記憶の残存状況の確認や痴呆予防、社会性、交流、役割の獲得､満足感の向上につながったとの報告。ｊ認知症だけでなく、癌や廃用性症候群、視覚障害、ＡＬＳ、骨折などを随伴している症例に対する様々な工夫が紹介されている。例えば、ＡＬＳの症例に対しては、選択肢を制限した文字盤の工夫、骨折した症例に対しては複雑な訓練は困難なため、足底挿入板の使用を工夫するなど。ｋ集団訓練と個別機能回復訓練を複合させる、訓練時間・頻度をあげる、作業療法の長期的関与により、言葉の増加、覚醒状態の安定、問題行動の減少、在宅生活の維持などの効果があったとの報告。ｌ（小）集団活動、ユニットケア、個別的な関わり、あるいは、段階的に人数・活動内容を変化させるなど、集団規模とその変化による効果についての報告内容をグルーピングした。ユニットの凝集性を生かした積極性の向上、役割意識の再獲得、自己効力感の向上、肯定的表情の増加などが効果としてあげられていた。ｍ介護者の介護負担軽減・ＱＯＬの向上ために、インフォーマルサービスや夜間介護サービス、ショートステイ、デイサービス、入浴サービスの活用が有効であることの報告、また、家族機能と介護負担感・肯定感との関連性を検討し、在宅介護の継続要因を探った研究もあった。ｎチームによりアプローチが特徴の報告をここに一括した。問題行動に対して、なぜこのような行為につながるのかチームで検証し統一した関わりをもった症例や、覚醒度低下による摂食不能な症例に対し、チーム医療にて服薬調整を行い摂食指導を行った症例の紹介など。ｏ「デイケア」という場を活用し、家族支援、身体能力やデイケア継続の維持、不安解消、役割・有能感・成功体験の獲得など、多様な観点から支援を行う報告があった。結果３１５グループにおける各年代ごとの文献数２　対象者への介入の視点１　対象者理解の視点重症度 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 計ニーズ適応的な活動性を引き出す本人世界身体保全 1 2 1 3 1 2 2 7 4 3 2 2 1 9 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 計作業活動の導入脳活動賦活外部刺激作業活動 1 2 1 1 4 1 2 1 1 4 1 4 4 1 11 ３　介入規模・時間の柔軟な活用４　介護者負担のための支援訓練時間・頻集団・個別・度を増やすユニットケア 2000 1 2001 2002 2 2003 2004 1 2 2005 2 2006 5 2007 1 計 3 11 介護者負担軽減のためのインフォーマル・公的サービスの活用 2000 2 2001 2002 2003 1 2004 2005 2006 2007 1 計 4 1 1 8 7 他疾患へのアプローチ安心の場の提供なじみの環境・活動の際の工夫 1 3 1 2 3 1 11 2 3 1 2 1 1 1 1 2 3 11 ５　チームによる関わり 8 3 1 6 ６　多様な介入が可能な場としてのデイケアの活用 2000 2000 1 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 計 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 計 2 1 1 1 2 2 1 11 1 2 3 考察１対象者理解の3つの視点重症度モデル主体モデル承認モデル生活上の認知症症状による理解意志を持った主体としての理解その人のありのままを承認し、周囲の補いにより社会的適応に導こうという理解認知症の人たちの症状を理解した上で－「重症度モデル」として様々な情報を参照した上で－その人たちを自らの意思を持った人たちとして理解し－「主体モデル」としての理解－その人の《ありのまま》を受け入れていこうとする－「承認モデル」としての実践－認知症の人たちは（明確な意思を持った主体であるにもかかわらず）自らの意思を表明することが困難な状況にあるがゆえに、その人の言動を否定するのではなく、受け入れて支援をしていこうとするような理解モデルが提示されてきていることが確認された考察２各カテゴリーの関連図－生活支援の着眼点の諸相－【目的・効果】行動変容：問題行動の減少、覚醒状態の安定家族【対象者理解の視点】介入視点重症度モデル身体保全主体モデル問題となる行動承認モデル他疾患認知症の人介護負担軽減在宅継続自発性・覚醒度・不穏・興奮【方法論】インフォーマルサービス公的サービス【方法論】脳活動賦活・外部刺激作業活動・なじみの活動介入規模（人数・時間等）の柔軟性チームアプローチ場：デイケア・なじみの環境セラピスト考察３ 1. 2. 3. 4. 結果３より考察されること対象者理解の視点としては、「承認モデル」により理解が増加傾向にあることがわかる。「重症度モデル」「主体モデル」による介入の限界性の影響を考える。今後は「重症度モデル」「主体モデル」「承認モデル」を包摂した理解モデルが展開されるのではないか。ペットロボットなどの動物型玩具の導入は、２０００年代初頭の一時的な試みで終わった感がある。認知症の人に対する支援の目的の重点は「安心」「肯定的感情」などの心理的支援に置かれており、今後も人間的交流が介入のベースとなると考える。チームアプローチに着眼した介入成果の報告は近年なされているが、認知症の人の支援には、統一性、多領域性を含みもつことから、今後こうした視点の重要性はますます増加していくのではないかと考える。デイケアの場を活用した報告は各年とも必ずなされており、様々な着眼点からの支援が展開されていることが明らかとなった。今後もデイケアは、多様な支援のあり方の発掘がなされる場としての可能性を有していると考える。まとめ 1. 2. 3. 4. 作業療法士による、認知症高齢者に対する生活支援の着眼点について、次のことがわかった。対象者理解の視点には、「重症度モデル」「主体モデル」「承認モデル」という３つの位相が存在していた。介入の視点としては、問題行動や自発性・不穏など（適応的行動を導く）だけでなく、「身体保全」「他疾患へのアプローチ」についても着目していた。介入の方法論としては、人数・時間などの介入規模の柔軟な利用、チームアプローチによる統一的・多領域的な関わり、デイケアにおける多様な着眼点による介入がなされていた。家族の介護負担の軽減、在宅生活継続をいかに支援するかにも着目していた。本研究は第２回作業療法ジャーナル研究助成によって行われた