アポロ１３２００２．９．１５事故の概要 • 1970年4月13日 • アポロ１３は、月まで後一歩（地球から33 万キロ）という段階で考えられない大事故を起こした。 • 酸素タンク、燃料電池、電力ラインが爆発破損し、3名のパイロットが宇宙に取り残される危機に陥った安全確保 • 宇宙船製造中のトラブルを記録 • 様々な場所にセンサーをつける • HACCP 食中毒をなくす • 抜き取り検査では失敗する可能性がある事故（複雑性） • 600万の部品（複雑性） • 計器のトラブルか事故かが区別できない • 事故の原因がすぐには分からない（最終的には地球に帰還後、途中に起こったトラブルデータを精査した後） • 多少の機能不全はつきもの（アメリカの威信をかけたロケットでも） • 例：琵琶湖の人力飛行機、ロボコンシミュレーション • シミュレータを使って訓練をする • シミュレータを使った救助計画（アポロ宇宙船と同じものが地上にある） • 空気清浄機を地上で作ってみる（コミュニケーションも重要） • 電力の節約、充電の方法、切り離しの手順稀少性 • • • • • リアルタイムに反応しないといけない考える時間が必要 ↓ ↓ 下請け、予備チームを集める酸素、水素、電気が足らない（資源の制約の下で問題を考える）冗長性 • 酸素タンクを２基備えている • 月着陸船を救命ボートとして使う • すぐに引き返さずに、選択肢を残す（リスクの計算） • 地上にシミュレータを持つ • 地上の管制官とのコミュニケーション • 冗長性が大きければ、事故は起きないかもしれない、しかし、それでは飛ばないコミュニケーション • 空気洗浄器の作り方を伝える（一度も見たことのないもの） • 手順表を、はじめて見る飛行士にやってもらう工学的対処 • 資源の制約の下で、問題解決をする • 不確実性の下での決定 • 冗長性が安全の基本になる（確実な理論を作った後でないと家が建たないなら、何時までたっても家を立てることはできない） • 複雑な相互作用が問題だ（そのため、シミュレーションは役に立つ）