インスリン スライディングスケール ２００７年１１月16日 研修医勉強会 ①インスリン治療の導入 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠・授乳時の血糖正常化（食事療法でのコントロール不良） 高血糖性昏睡 重症感染症、外傷、外科手術 重篤な肝障害・腎障害 経口血糖降下剤無効例、副作用で使用できない例 ブドウ糖毒性解除を目的とする場合 著明な高血糖、ケトーシス、極端なやせなど高度のｲﾝｽﾘﾝ不足 高カロリー輸液実施時 ステロイド誘発性糖尿病 インスリン ・保存法 原則４度の冷蔵庫で保存 一度凍結したインスリン製剤は使用できない 開封したインスリンアナログ製剤は28日を超えて使用しない 室温（25度）でも数ヶ月間は特に問題ない ・インスリン注射部位と吸収を規定する因子 吸収速度 注射部位 腹壁＞上腕＞大腿 注射穿入深度 筋肉＞皮下＞皮内 運動 亢進 局所マッサージ 亢進 局所温度 高温＞低温 喫煙 遅延 微小血管症 亢進 インスリン濃度 ４０単位/ml>100単位/ml インスリン投与量 少量>大量 ②ｲﾝｽﾘﾝ製剤の作用動態 作用発現時間 最大作用発現時間 作用持続時間 15分 0.5-1.5時間 3-5時間 30分 1-3時間 8時間 0.5-1時間 2-8時間 18-24時間 1-2時間 4-8時間 18-24時間 1.5時間 24時間 ②ｲﾝｽﾘﾝ製剤の作用動態 ・基礎分泌補充 食事の前や夜間就寝中など血糖が低いときでも微 量のｲﾝｽﾘﾝ分泌は持続 →肝臓からの糖新生が過剰にならない 基礎分泌の補充；持続型・中間型のｲﾝｽﾘﾝ ・追加分泌の補充 食事摂取による血糖上昇、ｲﾝｽﾘﾝ分泌 →ｲﾝｽﾘﾝの作用でブドウ糖は速やかに肝臓や抹 消の組織に取り込まれる 追加分泌の補充；速効型・超速攻型ｲﾝｽﾘﾝ ③ｲﾝｽﾘﾝ投与量の調節法 ③-１．後ろ向き調節；Retrospective ・血糖の動きを振りかえって量を決める。 ・通常血糖が比較的安定している時は、2-3日 の血糖の動きを見てから高すぎ、あるいは低 すぎる時間帯に効いている責任ｲﾝｽﾘﾝ量を 調節。 ③ｲﾝｽﾘﾝ投与量の調節法 ③-２．前向き調節；Prospective スライディングスケール ・ｲﾝｽﾘﾝ必要量を予測 ・測定した血糖値によりその時点で注射するｲﾝｽﾘﾝ量を 決める ・特にシックデイでｲﾝｽﾘﾝ必要量が増えたときはどれくら い増やしたらよいのか予測がつかず、また急を要するこ とが多い ・血糖を頻繁に測定し、それに応じて速効型ｲﾝｽﾘﾝを追加 ・朝の血糖値を下げるために眠前の中間型を2-4単位皮 下注する。 ・目標；朝の血糖値が120mg/dl ③ｲﾝｽﾘﾝ投与量の調節法 ③-２.スライディングスケール（持続静脈注射の例） 患者の意識状態が悪くなるほど血糖値が高いとき（ショック状態やアシドーシスのときなど）は毛細 血管が収縮しているためインスリン皮下注射では吸収されにくい。 血糖値（mg/dl） インスリン量 80以下 インスリン停止し、2時間後再検、医師に報告 80～200 現状維持 201～300 4U早送りし、持続注射はそのまま継続、2時間後再検 301～350 4U早送りし、持続は0.5U/時間増加、2時間後再検 351～400 6U早送りし、持続は0.5U/時増加、2時間後再検 401以上 医師に報告 （聖路加国際病院内科作成スライディングスケールを引用） ・速効型インスリンは0.1U/kg/時間から、開始する。 ・速効型インスリンは生理食塩水に混注し、1U/mlの濃度で使用。 ・目標血糖値；150～200mg/dl ・インスリン投与ラインは側管をつなげない。（もし側管からのワンショットなどを行うと、瞬 間的に大量投与されてしまう⇒低血糖になるおそれあり） ③ｲﾝｽﾘﾝ投与量の調節法 ③-２.スライディングスケール（間欠的投与の例） ショック等に陥っていない、高血糖の場合 SSA SSB 血糖値（mg/dl） 速効型インスリン（皮下注） 80以下 低血糖処置 81～100 0単位 0単位 101～150 0単位 0単位 151～200 0単位 2単位 201～250 2単位 4単位 251～300 4単位 6単位 301～350 6単位 8単位 351～400 8単位 10単位 400以上 医師に報告 NDP (National Demonstration Project on TQM for Health ＝「医療のTQM実証プロジェクト」）より引用 ・原則としてSSAから開始。SSA、SSBにてもコントロールが困難と判 断された場合独自にインスリン投与量を指示する。 ・高血糖が続く場合はインスリン投与量を増量する。 ③ｲﾝｽﾘﾝ投与量の調節法 ｲﾝｽﾘﾝとその降下を 反映する血糖値の関係 （責任ｲﾝｽﾘﾝ） 測定時間 責任ｲﾝｽﾘﾝ 朝食前 就寝前･持続型 朝食後 朝食前（超）速効型 昼食前 ＊朝食前血糖値上昇に注意 夜注射した中間型ｲﾝｽﾘﾝの作用のピ ークが3-4時頃にきて、その後徐々に効果 が減弱、血糖が不安定になる。 ・暁現象（Dawn phenomenon） 夜間の成長ホルモンなどの分泌により、明け方3-4時頃から ｲﾝｽﾘﾝ必要量が増える。 ・ソモジー効果（Somogyi effect） 夜間ｲﾝｽﾘﾝ量が増えないと、次第に血糖が上昇。反跳性の 高血糖で、低血糖の後に拮抗ホルモンの影響で血糖上昇。 →夜食、就寝前の中間型を減量 昼食後 昼食前（超）速効型 夕食前 夕食後 夕食前（超）速効型 就寝前 深夜 就寝前中間・持続型 ③ｲﾝｽﾘﾝ投与量の調節法 ・インスリンの追加や減量は2-3日間同じ傾向を示した場 合に行い、1回につき1時点のみ、2-4単位の修正に留 める。 ・血糖コントロールがつき、１日に必要なインスリンの単位 数が大体わかったら、その総量の2/3を朝に、1/3を夕 食前に振り分けて持続型インスリンの２回打ちにする。 ・理想は朝前に持続型：レギュラーインスリンが7：3の割 合でっ混合されたインスリンを使い、夕前に持続型：レ ギュラーインスリンが5：5の割合で混合されたインスリ ンを使用する。 ・その後、朝の血糖値が高かったら夕のインスリンを増量、 夕の血糖値が高かったら朝のインスリン量をそれぞれ 増量して血糖コントロールをはかる。 ④スライディングスケールの注意点 血糖が低いと投与インスリン量が少なくなり、 その後血糖上昇を来す。 血糖が高いと投与インスリン量が多くなり、そ の後血糖低下を来す。 血糖コントロールが不安定になる！！ ・長期間スライディング（皮下注）を使用しない。2回打ちも しくは3回うちに変更する。 ・専門家にコンサルトをする。 血糖降下をはかる前に眼科受診を！！ 血糖降下と網膜症進展の危険性 累積期間 ＨｂＡ１値降下の割合 1％ 2％ 3％ 3ヶ月 1.70 2.83 4.52 6ヶ月 1.46 2.01 3.12 9ヶ月 1.29 1.82 2.68 12ヶ月 1.12 1.37 2.05 船津英陽：日本医師会雑誌（平成２年１ １月５日号）：158,1990より 注）ある期間内におけるＨｂＡ１値降下による網膜症進展の危険度を示 す。１年間という短期間でみる限り、血糖降下をはかることによる網膜 症進展の危険性は、３ヶ月間にＨｂＡ１値を３％降下させた場合には、約 ４．５倍の危険性があるが、１２ヶ月間に１％降下とかなりゆっくり低下さ せた場合には、その危険性は１．１倍と低い。それだけ、血糖降下が緩 徐なほど網膜症進展の危険性が少ないといえるが、長期的にみた場合 には、高血糖は明らかに網膜症を進展させる方向に働くのだから、Ｈｂ Ａ１値で２％／６ヶ月ぐらいの割合で血糖降下を行うのが網膜症進展を 防ぐ上で望ましい仕方だといえる。 浅羽Dr.からの補足 ・血糖値250mg/dl以上ではインスリン抵抗性があったり、インスリン感受 性が低下している場合がある。 ・例えば、朝のインスリン投与量は昼前の血糖値を見てインスリン量を決め るのがよい。 ・インスリン投与量はころころ変えない。 ・インスリンを使うことによりインスリン抵抗性が改善され、血糖値が下がると きが出てくる。 ⇒予測してインスリン投与量を減らす。 目安は血糖値250mg/dl以下 ・血糖値が400mg/dlであった人が30分で200mg/dlに低下したら、交感 神経の働きにより低血糖症状が引き起こされることがある。 ・血糖値250mg/dl以上では白血球の貪食能が低下する。 ⇒周術期の血糖値は250mg/dl以下が理想。
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