インスリンスライディングスケール

インスリン
スライディングスケール
2007年11月16日
研修医勉強会
①インスリン治療の導入

1型糖尿病

2型糖尿病
妊娠・授乳時の血糖正常化(食事療法でのコントロール不良)
高血糖性昏睡
重症感染症、外傷、外科手術
重篤な肝障害・腎障害
経口血糖降下剤無効例、副作用で使用できない例
ブドウ糖毒性解除を目的とする場合
著明な高血糖、ケトーシス、極端なやせなど高度のインスリン不足
高カロリー輸液実施時
ステロイド誘発性糖尿病
インスリン
・保存法
原則4度の冷蔵庫で保存
一度凍結したインスリン製剤は使用できない
開封したインスリンアナログ製剤は28日を超えて使用しない
室温(25度)でも数ヶ月間は特に問題ない
・インスリン注射部位と吸収を規定する因子
吸収速度
注射部位
腹壁>上腕>大腿
注射穿入深度
筋肉>皮下>皮内
運動
亢進
局所マッサージ
亢進
局所温度
高温>低温
喫煙
遅延
微小血管症
亢進
インスリン濃度
40単位/ml>100単位/ml
インスリン投与量
少量>大量
②インスリン製剤の作用動態
作用発現時間
最大作用発現時間
作用持続時間
15分
0.5-1.5時間
3-5時間
30分
1-3時間
8時間
0.5-1時間
2-8時間
18-24時間
1-2時間
4-8時間
18-24時間
1.5時間
24時間
②インスリン製剤の作用動態
・基礎分泌補充
食事の前や夜間就寝中など血糖が低いときでも微
量のインスリン分泌は持続
→肝臓からの糖新生が過剰にならない
基礎分泌の補充;持続型・中間型のインスリン
・追加分泌の補充
食事摂取による血糖上昇、インスリン分泌
→インスリンの作用でブドウ糖は速やかに肝臓や抹
消の組織に取り込まれる
追加分泌の補充;速効型・超速攻型インスリン
③インスリン投与量の調節法
③-1.後ろ向き調節;Retrospective
・血糖の動きを振りかえって量を決める。
・通常血糖が比較的安定している時は、2-3日
の血糖の動きを見てから高すぎ、あるいは低
すぎる時間帯に効いている責任インスリン量を
調節。
③インスリン投与量の調節法
③-2.前向き調節;Prospective
スライディングスケール
・インスリン必要量を予測
・測定した血糖値によりその時点で注射するインスリン量を
決める
・特にシックデイでインスリン必要量が増えたときはどれくら
い増やしたらよいのか予測がつかず、また急を要するこ
とが多い
・血糖を頻繁に測定し、それに応じて速効型インスリンを追加
・朝の血糖値を下げるために眠前の中間型を2-4単位皮
下注する。
・目標;朝の血糖値が120mg/dl
③インスリン投与量の調節法
③-2.スライディングスケール(持続静脈注射の例)
患者の意識状態が悪くなるほど血糖値が高いとき(ショック状態やアシドーシスのときなど)は毛細
血管が収縮しているためインスリン皮下注射では吸収されにくい。
血糖値(mg/dl)
インスリン量
80以下
インスリン停止し、2時間後再検、医師に報告
80~200
現状維持
201~300
4U早送りし、持続注射はそのまま継続、2時間後再検
301~350
4U早送りし、持続は0.5U/時間増加、2時間後再検
351~400
6U早送りし、持続は0.5U/時増加、2時間後再検
401以上
医師に報告
(聖路加国際病院内科作成スライディングスケールを引用)
・速効型インスリンは0.1U/kg/時間から、開始する。
・速効型インスリンは生理食塩水に混注し、1U/mlの濃度で使用。
・目標血糖値;150~200mg/dl
・インスリン投与ラインは側管をつなげない。(もし側管からのワンショットなどを行うと、瞬
間的に大量投与されてしまう⇒低血糖になるおそれあり)
③インスリン投与量の調節法
③-2.スライディングスケール(間欠的投与の例)
ショック等に陥っていない、高血糖の場合
SSA
SSB
血糖値(mg/dl)
速効型インスリン(皮下注)
80以下
低血糖処置
81~100
0単位
0単位
101~150
0単位
0単位
151~200
0単位
2単位
201~250
2単位
4単位
251~300
4単位
6単位
301~350
6単位
8単位
351~400
8単位
10単位
400以上
医師に報告
NDP (National Demonstration Project on TQM for Health
=「医療のTQM実証プロジェクト」)より引用
・原則としてSSAから開始。SSA、SSBにてもコントロールが困難と判
断された場合独自にインスリン投与量を指示する。
・高血糖が続く場合はインスリン投与量を増量する。
③インスリン投与量の調節法
インスリンとその降下を
反映する血糖値の関係
(責任インスリン)
測定時間
責任インスリン
朝食前
就寝前・持続型
朝食後
朝食前(超)速効型
昼食前
*朝食前血糖値上昇に注意
夜注射した中間型インスリンの作用のピ
ークが3-4時頃にきて、その後徐々に効果
が減弱、血糖が不安定になる。
・暁現象(Dawn phenomenon)
夜間の成長ホルモンなどの分泌により、明け方3-4時頃から
インスリン必要量が増える。
・ソモジー効果(Somogyi effect)
夜間インスリン量が増えないと、次第に血糖が上昇。反跳性の
高血糖で、低血糖の後に拮抗ホルモンの影響で血糖上昇。
→夜食、就寝前の中間型を減量
昼食後
昼食前(超)速効型
夕食前
夕食後
夕食前(超)速効型
就寝前
深夜
就寝前中間・持続型
③インスリン投与量の調節法
・インスリンの追加や減量は2-3日間同じ傾向を示した場
合に行い、1回につき1時点のみ、2-4単位の修正に留
める。
・血糖コントロールがつき、1日に必要なインスリンの単位
数が大体わかったら、その総量の2/3を朝に、1/3を夕
食前に振り分けて持続型インスリンの2回打ちにする。
・理想は朝前に持続型:レギュラーインスリンが7:3の割
合でっ混合されたインスリンを使い、夕前に持続型:レ
ギュラーインスリンが5:5の割合で混合されたインスリ
ンを使用する。
・その後、朝の血糖値が高かったら夕のインスリンを増量、
夕の血糖値が高かったら朝のインスリン量をそれぞれ
増量して血糖コントロールをはかる。
④スライディングスケールの注意点


血糖が低いと投与インスリン量が少なくなり、
その後血糖上昇を来す。
血糖が高いと投与インスリン量が多くなり、そ
の後血糖低下を来す。
血糖コントロールが不安定になる!!
・長期間スライディング(皮下注)を使用しない。2回打ちも
しくは3回うちに変更する。
・専門家にコンサルトをする。
血糖降下をはかる前に眼科受診を!!
血糖降下と網膜症進展の危険性
累積期間 HbA1値降下の割合
1%
2%
3%
3ヶ月
1.70
2.83
4.52
6ヶ月
1.46
2.01
3.12
9ヶ月
1.29
1.82
2.68
12ヶ月
1.12
1.37
2.05

船津英陽:日本医師会雑誌(平成2年1
1月5日号):158,1990より
注)ある期間内におけるHbA1値降下による網膜症進展の危険度を示
す。1年間という短期間でみる限り、血糖降下をはかることによる網膜
症進展の危険性は、3ヶ月間にHbA1値を3%降下させた場合には、約
4.5倍の危険性があるが、12ヶ月間に1%降下とかなりゆっくり低下さ
せた場合には、その危険性は1.1倍と低い。それだけ、血糖降下が緩
徐なほど網膜症進展の危険性が少ないといえるが、長期的にみた場合
には、高血糖は明らかに網膜症を進展させる方向に働くのだから、Hb
A1値で2%/6ヶ月ぐらいの割合で血糖降下を行うのが網膜症進展を
防ぐ上で望ましい仕方だといえる。
浅羽Dr.からの補足
・血糖値250mg/dl以上ではインスリン抵抗性があったり、インスリン感受
性が低下している場合がある。
・例えば、朝のインスリン投与量は昼前の血糖値を見てインスリン量を決め
るのがよい。
・インスリン投与量はころころ変えない。
・インスリンを使うことによりインスリン抵抗性が改善され、血糖値が下がると
きが出てくる。
⇒予測してインスリン投与量を減らす。
目安は血糖値250mg/dl以下
・血糖値が400mg/dlであった人が30分で200mg/dlに低下したら、交感
神経の働きにより低血糖症状が引き起こされることがある。
・血糖値250mg/dl以上では白血球の貪食能が低下する。
⇒周術期の血糖値は250mg/dl以下が理想。